所谓保险欺诈是指投保人、被保险人、受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险标的，编造保险事故的发生或保险事故发生的原因，夸大损失程度，故意制造保险事故等手段，致使保险人陷于错误认识而向其支付保险金的行为。保险欺诈行为构成的要件包括两方面：一是主观上，欺诈一方出于故意，即欺诈人明知其欺瞒行为使保险人陷于错误的认识，仍希望保险人因陷于错误的认识而实现保险金的赔偿或者给付；二是客观上，欺诈一方实施了欺诈行为。

    新《保险法》第27条明确了保险欺诈行为的三种情形：第一，在未发生保险事故的情况下谎称发生了保险事故；第二，故意制造保险事故；第三，保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度。

    一、车险市场保险欺诈行为的表现形式

    随着近年来机动车辆保险业务的迅猛发展,与之相伴的车险欺诈案件与日俱增,手法也五花八门,增加了打假难度,给公司经营带来损失，现结合车险欺诈现状,归结十大典型案例。

    (一)倒签单，即先出险后投保

    主要表现为车辆保险已经过期、未投保或投保险种不全(如未保车损险、盗抢险)，出险后投保或加保，然后向保险公司报案索赔。

    案例：某公司承保的一辆奔驰500，保险金额78万元，承保车损险、三者险、车上人员责任险、不计免赔特约条款。保期2007年2月27日至2008年2月26日止。2007年3月12日14时，公司接到报案称，该车于3月11日下午在A省某县某寺庙的山路上倾覆，估损50万元。公司研究初步认为该案有以下疑点：一是出险时间临近起保期；二是该车翻下300米深沟，车上人员仅负轻伤；三是车主是A省人，标的车挂B省牌照，却在C省承保。就上述疑点，公司先后两次派员到出险地对寺庙中的道士、 伤员、就诊医院、 车主的母亲和附近的村民调查。结果案件真实出险日期为2007年2月24日，属于先出险后保险的。

    (二)虚构保险事故

    双方或多方事故中标的车已获赔偿，被保险人重新编造事实，谎称单方事故报案索赔。

    案例:某公司承保的一辆奥迪轿车，承保了车损险等险种。2009年2月5日，被保险人向该公司报案称，被保险标的车发生了单方事故撞墙，可以勘验第一现场，查勘员到达现场后发现，碰撞物有损失，和车辆的碰撞痕迹基本吻合，但是标的车碰撞部位残存绿色油漆，经与被保险人反复沟通，终于交待该车被一绿色三轮碰撞，且已获得赔偿。

    (三)故意制造保险事故

    被保险人故意制造事故现场，获取不当利益,以单方事故居多。因为缺乏目击证人,具有隐蔽性,同时不排除一些事先协商好的双方事故，一般以老旧车型居多且保额较高。

    案例：2008年5月4日17时，京珠高速公路94公里处发生三车追尾事故。刘某驾驶奔驰车追尾左某驾驶的重型货车，艾某驾驶的皇冠轿车随后又追尾奔驰，导致奔驰、皇冠轿车起火。办案民警在将火扑灭后，调查取证时发现，尽管肇事三辆车的牌照不同，但三车的车主相同；此外，着火车辆虽然都是高级轿车，但车况老化，而保额都高达60多万元；同时，三名肇事司机在陈述事故经过时，描述的情况一字不差。为查明真相，高速交警委托专家对火灾原因进行了鉴定，鉴定结论为人为纵火；在向保险公司通报情况后，经查证，车主顾某确实已向保险公司提出索赔要求。/////

    (四)编造索赔材料

    部分或全部编造索赔材料，骗取赔款。如私刻公章、串通执法人或当事人变更、伪造事故责任认定书、法院判决书、伪造户口、身份证、从业资格证、医院证明、票据等。

    案例：某公司承保的解放货车报案称在某县撞死一行人，经交警处理，赔款金额47520元。经公司复查并到死者家中核实，死者确因交通事故死亡，但并不是标的车撞死，而被一辆摩托车撞死，所有法律文书均系伪造。

    (五)扩大损失额度

    一般是保户串通修理厂,利用损坏配件扩大损失或重装换置好的配件,扩大修理范围，索取超额赔款。

    案例:某公司承保的一辆解放大货轿车，承保了车损险等险种。2008年10月9日，被保险人向该公司报案称，被保险标的车在高速公路发生了追尾事故，损失较大，标的车已拖到事故停车场需要定损，定损员到达现场后发现车辆发动机损失严重，但是发动机存在明显的锈蚀痕迹，在借用公安力量询问后,被保险人交待发动机为修理厂更换的旧发动机，本车发动机没有损失。

    (六)套用保险标的

    没有保险或投保险种不全的车辆套用保险车辆或投保险种较全的车辆保单进行索赔。以营业性车队或一个被保险人拥有多辆机动车的情况居多。

    案例：某公司承保的一部宇通营业性客车，2008年3月25日向另外一家公司报案称，标的车在某县发生倾覆事故，车损险估损金额56000元。在对标的车验损过程中，公司查勘员发现，该车的车架号有改动痕迹。公司通过调取客运站监控录像，发现在被保险人报称的事故发生时，真正标的车正在该市某客运站正在候客。在事实面前，车主承认是套用牌照，更改车架号，以骗取保险赔款。

    (七)套用保险责任

    事故原因不属于保险责任，通过改变事故原因套用保险责任骗取赔款。

    案例：某公司承保的一台柳特自卸车，2007年1月7日向公司报案称：被保险标的车于当日在某地区因未与前车保持安全距离，相撞后起火，2月20日向公司提交索赔手续。公司审核发现以下疑点：不是第一现场报案；标的车属营业性保险条款，未投保火灾爆炸自燃险；消防队只是灭火，未鉴定起火原因。经过调查了解，此事故属于自燃，不属于车损险保险责任。/////

    (八)驾驶员调包

    出险后,酒后驾车或无驾驶证的人员找其他驾驶员代替自己向保险公司或交管部门报案,逃避法律制裁的同时骗取赔款。

    案例：某公司承保的中华轿车报案称在某市兴源道被出租车追尾后撞树。公司查勘人员现场查勘后发现现场道路很宽，出险时路上几乎没有什么车辆，车撞击树木力量很大，几乎没有采取措施，有酒后驾车嫌疑。经询问确系如此，挽回损失5万元。

    (九)一次出险多次索赔

    发生事故后车辆经保险公司定损后不进行修理，重复向保险公司索赔。以小额案件及风挡玻璃单独破碎险居多。

    案例:某公司承保的一辆本田雅阁轿车，承保了车损险附加玻璃单独破碎等险种。2008年12月5日，被保险人向该公司报案称，被保险标的车在高速公路被石子击裂前风挡，需要定损，经定损公司赔偿1200元，2009年1月该车续保后报案称被保险标的车在乡间小路被石子击裂前风挡需要定损，定损员到达现场后发现，风挡玻璃损失部位其中一处与原来位置基本吻合，经与被保险人沟通，终于交待损失玻璃未进行更换，投保后再次索赔。

    (十)恶意重复保险

    在多家保险公司投保，出险后分别索赔，获取不当利益。投保标的车多为价值较高的老旧车型，以单方肇事案件居多。

    案例:某公司承保的一辆红旗轿车，承保了车损险等险种。2008年3月2日，被保险人向该公司报案称，被保险标的车发生了单方撞墙的事故，且目前还保留第一现场。经公司现场查勘，碰撞痕迹真实，估损在30000元左右。该车验损过程中，公司定损员提出对拆解的损坏配件拍照。在修理工从库房向外搬运配件时，修理工“怎么这么多保险公司来照相呀”的一句牢骚话，警示了公司定损员。经详细调查了解，车主在三家保险公司投保，属于恶意重复保险。/////

    二、保险欺诈行为原因分析

    1行业内部原因

    (1)保险公司从业人员素质不高。一方面目前保险公司从业人员尤其是基层理赔人员,缺乏规范系统的培训,专业技能水平较低,车辆情况不熟悉,现场查勘不细致,经验欠缺，使不法之徒骗赔得逞。目前一些公司尤其是新公司的基层理赔人员从业时间短，或者出校门直接从事理赔或者从其他行业转行，对抗经验丰富的车主或者修理厂往往吃了哑巴亏，明知有诈也提供不出有利证据。另一方面个别员工法律法规意识不强,与犯罪分子内外勾结实施骗赔，损害公司利益。一些公司理赔员工没有编制，薪酬低，缺乏社会保障，而通过制作假赔案获利不菲且风险低，经营“副业”比“主业”更合算。

    (2)保险公司自身防范意识不强。 一是内部管控不到位。如保险公司承保把关不严,没有认真执行验车承保规定,或是理赔流程存在漏洞, 单证管理不严、未及时收回等等如目前公司车险单证更新较快，一些公司管控不力，旧单证未及时收回或未按规定核销，而车主识别真假的能力欠缺，给不法分子制造假赔案、假保单提供可趁之机。二是法律法规意识薄弱。按照新《保险法》规定，实施保险诈骗行为“尚不构成犯罪”要给予行政处罚；诈骗数额较大，即个人保险诈骗金额在1万元以上，单位诈骗金额在5万元以上的，就构成保险诈骗罪，要追究刑事责任。而现实状况是，一些公司发现骗赔案件后,不是积极向司法机关举报将其绳之以法,而是仅仅拒赔或注销了事,助长了犯罪分子气焰。三是个别基层公司借制假套取费用,性质恶劣。由于目前市场竞争激烈，公司通过返还参与不正当竞争,而各公司费用指标控制较严，尤其在经济危机这一特殊时期，一些基层公司为上业务不惜铤而走险，酿成大错，一旦被监管部门发现，轻则罚款撤职，重责移交司法机关追究刑事责任。此外,公司为了竞争不惜牺牲部分利益,降低投保、理赔要求,甚至个别存在以小险大赔拉拢保户,以示“诚信”的现象。

    (3)中介机构牟取私利。一方面代理机构常常代理车主索赔,对车险理赔流程熟悉,自己单独或是和保险公司内部人员勾结做假然后分赃。尤其是在车市低迷的一段时期，某些4S店，通过承保提取高额手续费和假赔多赔获利要超过卖车收入。而且车主一般因为怕麻烦往往全权委托代理机构索赔，从报案到修理、索赔全部由之代劳，加大了欺诈风险。另一方面代理机构如车行为了增加销售量,借助掌握空白有价单证、代理出单的权利,帮助车主出具假保单验车后再注销。

    2行业外部原因

    (1)不法之徒利欲熏心。一些不法之徒受利益驱使,同时通晓保险知识,熟知理赔程序,善于利用保险公司漏洞,千方百计制造假赔案,并拉拢腐蚀有关人员作伪证,有些甚至已成为有组织的法人骗保。北京曾经查处专门“碰磁”的犯罪团伙就是比较典型的案例。

    (2)执法部门打击不力。由于目前公众普遍对保险认知不高,很多人认为通过不正当手段从保险公司骗取保险金并非违法,即使被识破名誉也不受损伤。这种观念直接影响了一部分司法机关工作人员,认为保险欺诈是保户和保险公司的经济纠纷,最多认定为保户不当得利,通常不作为违法犯罪来处理,客观上助长了犯罪分子的嚣张气焰。/////

    三、防止保险欺诈行为建议

    (一) 保险公司加强内部管控

    一是审慎承保。严格填写投保单、风险问询表,严格验标承保等等。二是对被保险人的索赔申请进行例行审查。包括索赔的原因是否属于保险责任范围；风险事故是否发生在保险责任期限等等。如果被保险人为法人的情况下，还需要查看被保险人的财务报表及账目，询问被保险单位的上级主管部门，以获取基层单位难以获取的信息或资料。三是加强对理赔人员的专业培训,如定期组织学习假赔案典型案例,提高识别假赔案的能力,提高案件第一现场查勘力度,加强现场查勘的能力，树立主人翁意识。四是设置专门岗位，如疑难案件调查岗、理赔专职监察岗等等,对案件定期复查。五是进一步加强对中介机构的管理力度, 清理整顿中介机构,确保代理机构资格合法、合同合规、权利义务清楚对等。同时强化对代理机构的管理,如单证管理权、出单权、代查勘权等等，加强风险防范。

    (二)加强保险行业内部协作

    建立信息沟通和联合打假机制。一是车辆信息共享。如被保险人出险后往往以不同的身份找几家公司索赔,信息共享后即可识别,篡改责任认定书等问题也无处可藏。二是建立行业内部理赔骗赔“黑名单”,实现保险行业内部高风险理赔信息共享。三是建立违规人员黑名单,加大行业内部处罚力度。对内部造假人员，公司一经查实，要坚决开除,其他公司均不得录用,避免违规人员通过跳槽方式逃避惩罚,增加其违法违规成本。四是建立车险理赔信息查询系统，车主可随时通过电话、上网查询车辆的出险理赔情况，一旦发现有不知情的案件信息可及时核实，从而减少虚假索赔尤其是虚假代理索赔。

    (三)加强与外部执法部门的协作

    假赔案是一个社会性问题,保险公司作为一个民事主体,只能在民事领域范围内进行情况调查,调查的深度和广度受到限制,往往出现调查难、取证难等问题。因此, 对重大、疑难案件必须借助公安、医疗等部门的力量,协手联查。据了解，公安部以及省市、地市的公安分局内部已经设立了专门的反保险欺诈部门，专职从事反保险欺诈工作。一些省市和公安厅联合发文，加强预防和打击保险诈骗工作，联合制定具体实施意见，公安局专门安排人员进驻保险行业协会挂牌办公。某人保中心支公司聘请当地公安局经侦支队讲授保险诈骗案件甄别方法，如检查笔录是否完整、做好现场群众的证人证言收集工作、做好查勘现场情况的证据收集工作、遇到困难及时联系经侦人员等等，帮助保险公司有效识别诈骗案件。

    (四)加强宣传引导

    监管部门可整合行业资源加强宣传引导,并充分利用新闻媒体覆盖面广和引导舆论等功能,提高公众识别假保单的意识和能力。同时加大对查处假赔案典型案例的曝光力度,增强对违法违规机构和人员的震慑力,加强保险诚信建设。要通过广大新闻媒介及其它途径加强对保险欺诈危害性的宣传工作，让全社会公众认识到保险欺诈作为一种违法行为，不仅损害了保险公司的利益，也损害了全体保户的共同利益。此外，建立查假奖励机制，调动社会公众打假积极性等等也可减少保险诈骗案件的发生。

    (李少芳，经济学硕士，现供职于中国保险监督管理委员会河北监管局财产保险监管处；张亚滨,经济学硕士,现供职于中国人民财产保险股份有限公司河北分公司理赔管理部。)

    ［编辑：沈雨青］