新型农村合作医疗中的政府职能定位
 

    摘要：政府在新型农村合作医疗中的主导作用举足轻重，新型农村合作医疗的成败得失彰显着政府履行社会管理和公共管理的职能。政府必须正确把握自己的职能定位，通过履行服务、责任、法治职能，切实保证新型农村合作医疗制度逐步健全完善，最大限度地使广大农民受益于这项基本医疗保障制度。
　　关键词：新型农林合作医疗，政府职能，定位

　　新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持农民自愿参加的个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型合作医疗的这一概念，凸显了政府在农村合作医疗中的主导地位。事实上，作为社会保障机制的一部分，合作医疗制度的实施，本身就是政府职能的体现。然而，正处于转型期的政府，迄今为止，缺位、越位、错位的职能缺陷现象并不鲜见，医改不成功背后的政府失灵，更是往往为人所诟病。在实施新型农村合作医疗过程中，处于举足轻重地位的政府，正确发挥主导作用，积极履行社会管理和公共服务的职能，不仅仅涉及到这一惠及中国2/3人口的公共政策的成败，更能体现新一届政府的治理之道。

　　一、加强组织实施，履行服务职能

　　从经济学角度看，新型农村合作医疗制度，作为农村医疗保障制度的组成部分，具有公共产品的特点，它属于基本的卫生医疗服务。政府的基本职能就是提供公共产品，保持政府的卫生医疗服务供给者、组织者和调控者地位是社会必然要求。目前我国农民组织化程度低，文化素质相对不高，不可能完全自发地加入到合作医疗之中，更不可能自主地组织起来完成这一制度的实施。离开了政府的领导、组织、实施、管理，合作医疗将不复存在。然而，这并不意味着政府可以用行政命令的手段干预一切，一些地方片面追求参保率的做法已经挫伤了农民的积极性，其结果是适得其反。政府只有通过正确的引导、支持、服务手段，才能真正调控新型农村合作医疗制度的健康发展，实现其提供公共产品、服务社会的初衷。

　　所谓引导，主要是通过宣传教育和政策制定，将更多的人纳入到合作医疗体系之中。首先要解决信任问题，许多地方的农民虽然认为新型农村合作医疗很好，但却对加入持观望态度，担心政策的持久性，担心投保资金的下落，担心得不到合理补偿等。这就必须通过反复细致的宣传，树立农民对新型农村合作医疗的信心，其次要引导农民改变多年形成的固有观念。长期以家庭保障为主的广大农村，把患病治疗作为自己或家庭的事，理所当然地认为应该由自己来解决，其互助观念和保险意识仍需进一步帮助树立。其三，在政策制定上，必须因地而异，因时制宜，充分考虑到广大农民的实际情况，确保新型农村合作医疗发挥应有的作用。

　　所谓支持，最主要的是资金的支持，要强化政府的资金支持，将政府对合作医疗的资金注入明确列入各级政府财政预算，并予以制度化、规范化。建立合理的筹资机制是合作医疗建立和发展的基础，不仅仅需要一时的资金，更重要的是资金的可持续性。这就要求政府在加大投入的同时，积极探索和鼓励多渠道的合作医疗筹资机制，如集体或企业筹资、社会赞助、商业保险等。除资金外，技术支持也是政府发挥作用的一个重要方面。采取捐赠医疗设备、人员培训、技术指导、双向转诊、巡回医疗、合作管理等方式，支持县与乡镇一线医疗机构的建设，为农民提供更好的医疗服务，培养农村医务人员，提高技术水平。

　　所谓服务，就是要树立以人为本的观念，更多地从农民的卫生医疗需求出发，以最方便的形式、最缓和的态度行使公共卫生管理职能，或者说管理是为了更好的服务。这就要求必须保证农民得到不断提高的医疗服务态度、质量和水平，增强农民对合作医疗的满意度，使农村合作医疗的发展产生持续的源动力。

　　二、维护公平正义，履行责任职能

　　长期以来，我国的医疗社会保险保障制度一直将占大多数的农民排除在国家社会保障体系之外，城镇居民享有的就业、医疗、住房、养老等福利均与农民无缘。新型农村合作医疗制度的实施，试图在医疗保障方面突破这一局面，逐渐将农民纳入到与城镇居民享有同样的健康权的社会体系之中。但新型农村合作医疗在试行过程中暴露出的一些缺陷，说明了这一制度还有待完善，而市场经济体制改革的取向，要求政府在此承担更大责任。/////

　　首先是逆向转移支付与逆向选择的问题。逆向转移支付，是指中央和地方的财政补贴，更多地使非贫困人口受益。建立新型农村合作医疗制度的目的，是实现对贫困农民的医疗救助。贫困之中的最贫者，因为不能承担自己所要缴纳的那部分合作医疗费用，而无法得到中央或地方政府给予的补助。在此，有能力参加合作医疗的人口相对于没有能力参加合作医疗的人口来说，就是非贫困人口，正是从这个意义上讲，财政补贴是使非贫困人口受益而出现逆向转移支付。这就要求政府必须把新型农村合作医疗与社会救济制度结合起来。逆向选择，是指高风险比低风险患者更愿意参加医疗保险的现象。一般而言，人们患大病的几率较低，农民参加合作医疗一段时期后，会有一部分健康者认为没有得到实惠而不再参保，而参保者往往又是经常患病的人，逆向选择由此产生。逆向选择一旦产生，推广合作医疗的难度就会增加。这不但影响参保率，还会使医疗经费出现风险，当医疗经费入不敷出时，合作医疗就难以持续发展。解决这一问题，可以通过给不患病者提供其他服务如免费体检、优先体检等，或者以户为单位，全家参保。而这些措施的制定也正是政府对自己责任能力的体现。
 
    其次，必须要建立透明高效、监督到位的运转机制。新型农村合作医疗制度运行的一个重要原则就是公开透明，保证农民的知情权、参与权和监督权。这一问题的解决，有助于改变农民怀疑观望的态度，增加农民对政府的信任感，重点是基金管理的公开、公正。要强化审计监督，并建立包括政府、农业、卫生、审计、劳动各部门以及医院代表、农民代表等参加的合作医疗监督委员会，对合作医疗筹资、组织、管理各环节以及各方主体的行为进行监督、协调，确保合作医疗能够按照制度规定顺利运转。

　　再次，新型农村合作医疗并未完全解决医疗资源配置不均衡的问题。新型农村合作医疗的发展要求基层医疗机构有较好的服务能力和服务水平，要求当地的医疗资源能够满足农民的基本医疗需求，解决农民医疗的可及性和可得性问题。目前的情况是医疗支出的上涨仍然大大超过农民收入的提高，卫生支出仍然以城市为主，投向农村的部分少，并未解决地区发展不平衡的问题，医疗资源配置仍然是“倒三角”格局。我国农村人口约占全国总人口的70%，农村卫生资源却仅占30%左右，而70%的国家卫生资源集中在城市，其中2／3又集中在大医院，这就是医疗资源配置的“倒三角”。有限的农村医疗资源、不断攀升的医药费用和农民低收入的现状致使很多农民无法获得基本医疗卫生服务。2003年全国第三次卫生服务调查显示，农民的两周患病率在增加，两周就诊率却在下降，农村37%应就诊病人没有就诊，65%应住院病人没有住院。因此，政府要切实承担起保护和增进人民健康的责任，运用必要的立法程序，确保对卫生事业的投入适应经济发展和人民需求的水平，同时，还要充分考虑这种投入的合理分配。在投入总量既定的情况下合理分配公共卫生资源，充分体现公平正义。

　　三、加快立法建设，履行法治职能

　　政府为了建立和谐社会和实现社会经济可持续发展，把解决农民因病致贫或因病返贫问题作为影响社会稳定的重大问题对待，试图通过重建合作医疗解决这一问题，其决心之大，措施之坚决，有目共睹。但是，由于新型农村合作医疗的实施还没有被纳入法律范畴，其行政措施容易受到宏观政策变化、领导人变更、地方中心工作调整的影响，随意性较大。因此，要想提高参合农民的积极性，进一步健全完善新型农村合作医疗制度，应着手总结试点经验教训，将新型农村合作医疗的有关政策和成果纳入法治范围。/////

　　完善的法律制度是合作医疗制度顺利实施以及可持续发展的基础条件。目前，处于试点阶段的新型农村合作医疗制度，尚不具备成熟的立法条件，但试点过程中的各项管理，尤其是资金的筹集、运营、管理以及补偿多方面，必须有相应的制度作保证。地方可以出台一些地方性法规或经政府批准出台一些具有法律效力的规定和管理办法。通过各种形式的立法，增强利益相关主体的责任，保护各方权益，避免随意性，保障制度的正常运行。政府要逐步通过立法形式，明确新型农村合作医疗资金投入主体和各投入主体的投入标准，规范各方的权利和义务。要通过立法形式，明确新型农村合作医疗制度运行、管理、监督和规范机制，进而从法律上为基金安全和有效运行提供保证，体现制度的严肃性、权威性和规范性。要通过立法形式，明确新型农村合作医疗制度的性质和地位，应明确新型农村合作医疗制度为一项关系农民健康的社会保障制度，不是单纯农民的个人问题，它关系到整个经济的发展和社会的稳定。

　　此外，我国现行的以精英主义和城乡二元分割歧视为特点的立法程序，不可能全面反映农民的利益。在立法过程中，处于弱势地位的农民的利益如何通过新型农村合作医疗制度反映到法律之中，是政府尤其应当重视的一个方面。
 
　　总之，只要确定了以消灭因病致贫因病返贫为目标，坚持以人为本，科学发展，将尽可能多的广大农民纳入到新型农村合作医疗体系之中，最大限度地消除农民医疗保障体制中的不和谐因素，让全体人民共享改革发展的成果，政府在新型农村合作医疗中的职能定位自然走向清晰。

　　参考文献：

    [1]王小丽，谢玉红．新型农村合作医疗制度的缺陷分析[J]．中国初级卫生保健，2006，(1)．
    [2]王小合，郭清．初级卫生保健是实现卫生正义的有效路径[J]．中国医学伦理学，2006，(2)．