保险合同纠纷的业内解决机制研究

    保险合同纠纷业内解决，是指对涉及保险合同的争议，在没进入仲裁或诉讼程序前，在保险行业内通过非诉讼的替代性方式来解决的一系列制度安排。近年来，伴随着我国保险业的快速发展，保险合同纠纷也在迅速增加。2005年广东保监局的信访统计数据显示，收到关于保险合同纠纷问题投诉达信访总量的69.52%，2006 年第一季度总体信访量虽下降了41.72%，但合同类纠纷仍维持69.32%的比例。这与保险合同纠纷业内解决机制的欠缺不无关系。2005 年全国保险工作会议提出要探索建立保险合同纠纷处理机制，为被保险人提供简便的纠纷调解服务。2005 年5 月，保监会确定在上海、安徽、山东等地开展保险合同纠纷业内解决机制试点工作。这些地方的初步实践为我国建立业内解决机制提供了可资参考的经验，同时也存在需要进一步完善的地方。

　　一、建立保险合同纠纷业内解决机制的必要性

　　（一）建立保险合同纠纷业内解决机制是保险业发展的需要。

　　目前，发生保险合同纠纷时，消费者在无法通过协商与保险公司达成一致的情况下，只能向保险行业协会及监管部门投诉、申请仲裁或进行法律诉讼，或者向媒体和消费者协会反映。由于保险行业协会力量薄弱，保监部门不负责裁决合同纠纷，而仲裁或诉讼又较为复杂，在上述途径无法有效维权的情况下，消费者会采取上访、投诉、向新闻媒体曝光等手段，也有可能将矛盾激化甚至采取极端的行为。保险业发展的实践表明，仅仅依靠正式的司法程序难以满足社会对解决保险纠纷的多元化需求，必须建立法制基础之上的保险合同纠纷业内解决机制，其意义主要有四个方面：

　　一是凝聚行业力量，提高服务质量和服务水平。建立合同纠纷业内解决机制，有助于加强业内沟通，规范标准，促使公司加强管理，不断完善相关政策、制度、产品和服务，从根本上避免纠纷的大量发生。

　　二是及时解决纠纷，减少双方当事人的损失。与诉讼的两审终审制程序相比, 保险合同纠纷业内解决机制没有诉讼中二审程序的拖延, 案件从提交申请到结案,期限也比较短,快捷而及时，使当事人双方及时从保险纠纷中解脱出来,避免造成时间损失。另外,当事人有权选择自已信任的调解员,便于案件的顺利调解结案,减少解决纠纷的成本投入,避免不应有的经济损失。调解对双方当事人都是有利的。/////

　　三是维护客户感情，保持公司业务持续健康发展。保险合同纠纷业内解决机制在解决保险纠纷时，远不象诉讼那样使双方当事人处于一种针锋相对、势不两立的位置，为了各自的利益唇枪舌剑、互不相让，甚至结下冤仇，事后老死不相往来。反之，调解会在轻松的环境中进行，在查明案件事实之后，常常会尽力说服当事人本着团结和睦、互相让步的原则进行和解，因此，多数案件都会“和平”结案，皆大欢喜。

　　四是维持行业形象，提高保险行业的社会公信力。保险合同纠纷业内解决机制则与诉讼不同，可以不公开进行。这对于b禵43__v0瑊尽失，维持保险人在投保人和被保险人以及公众心目中的良好形象，维护保险业的良好信誉,维护社会和谐稳定,都具有重要的意义和作用。通过建立专门的保险合同纠纷业内解决机制，在保险行业内部增加解决合同纠纷的有效途径,有利于合同纠纷得到合理及时解决，节约社会成本，也有利于树立保险业自身形象，维护行业公信力，从而成为保险业社会信用体系的重要组成部分。

　　（二）建立保险合同纠纷业内解决机制有利于保障消费者，节约纠纷解决成本。

　　在社会纠纷的解决中，社会主体的自主选择权和处分权应当得到充分的尊重和保护。民事程序选择权作为一项程序权利，是立法充分尊重当事人的意思自由，对当事人进行程序关怀的体现，它强调当事人的主观能动性，鼓励当事人选择对自己最有利的程序，实现自己利益最大化。选择民事纠纷解决方式是民事程序选择权的重要内容。保险合同纠纷业内解决机制正是消费者对诉讼、仲裁等司法服务不满时，可以选择的一种替代性纠纷解决方式。

　　与诉讼和仲裁相比，保险合同纠纷业内解决机制具有以下几方面特点:一是自主性强。当事人意思自治在保险合同纠纷业内解决程序中占有重要的地位,当事人是否选择业内方法解决争议,取决于当事人的合意。二是程序简单、成本低廉。保险合同纠纷业内解决机制充分尊重当事人在纠纷解决中的自主性,使得解决纠纷的程序通常比较灵活、快捷,费用比较低廉,节约了解决纠纷的成本,提高了解决纠纷的效率。三是非对抗性。保险合同纠纷业内解决机制是以妥协而非对抗的方式来解决纠纷的,和法院诉讼程序中的那种针锋相对的对抗方式比较起来,这种方式更有利于维护双方之间长久存在的经贸交往和人际关系。四是保密性强。保险合同纠纷业内解决程序是非公开的,使得大量涉及当事人个人隐私和商业技术秘密的民事纠纷能在不透露给外人的情况下秘密解决。五是非强制性。由于保险合同纠纷业内解决机制在本质上是由当事人合意决定,没有公共权力的参与或公共权力对争议解决过程影响程度不深,结果通常不具有强制性。因此,当保险合同纠纷业内解决机制不能有效解决争议时,最终仍要通过法院诉讼解决。六是适应性较强。保险合同纠纷业内解决机制对专业化、多元化的保险合同纠纷具有较强的适应性,当人们需要处理一些专业性强、新颖的保险合同纠纷时,法律规定相对滞后，法院处理起来往往力不从心，保险合同纠纷业内解决机制能够迅速提供一种适应保险业发展的解决程序。

　　（三）建立保险合同纠纷业内解决机制有利于减轻法院解决纠纷的压力。

　　司法实践中，一方面，纠纷解决途径的单一和复杂使得大量纠纷得不到及时解决，各种形态的纠纷、诉讼和信访等不断聚集，构成了对社会秩序和稳定的威胁；另一方面，司法资源的不足使得司法运作机制出现了明显的阻滞，司法功能并未为法治的实现带来切实的保障和期望，自身也面临着多方面的压力，包括来自诉讼增长的“量”的压力和裁判效果差的“质”的压力以及综合社会评价压力等；由于司法无法保证其应有的品质，实际上已经严重地影响了司法的权威。因此对纠纷的分流，用非诉讼解决方式弥补诉讼的不足，分担诉讼的压力就是必然选择。

　　随着世界各国保险业的发展，各类保险纠纷层出不穷。通过诉讼程序解决保险纠纷是现代社会不可或缺的重要手段。但是，由于司法和诉讼成本较高，对于解决弱势群体的小额纠纷显得过于奢侈，同时保险纠纷专业化、多元化的特点，导致法院在解决保险纠纷问题上力不从心，运用非诉讼解决保险纠纷成为了一种趋势，构建保险业内纠纷解决机制势在必行。/////

　　二、我国保险合同纠纷业内解决机制的构建

　　（一）保险合同纠纷业内解决机制的主要模式。

　　1、人民调解委员会。

　　2004年8 月，上海成立了保险合同争议人民调解委员会，该委员会调解受理依据为争议双方或各方事先达成的调解意向。保险公司无需事先签订公约或承诺书。消费者申请调解时，公司可以拒绝进行调解，也可以在调解后继续提起诉讼或仲裁。调解委员会调解员全部由公司有一定经验和资格的业务人员兼任，调解工作是义务性的，没有报酬。

　　2、小额理赔纠纷裁决委员会。

　　2005 年6 月，安徽设立了人身保险合同小额理赔纠纷裁决委员会。加入裁决机制的寿险公司须签署《安徽省人身保险合同小额理赔纠纷裁决公约》。委员会作出的裁决，会员公司必须执行，但消费者可以不接受。委员会受理的纠纷案件限于小额人身险理赔纠纷，金额不得超过：门诊类1000 元，住院类2000元，伤残类5000元。

　　3、保险索赔纠纷调解委员会。

　　2005年8 月，山东成立了保险索赔纠纷调解委员会，加入该委员会的公司须事先签署承诺书，以行业自律的形式自愿接受调解并执行调解结果。该模式在调解效力方面与安徽模式相似，但受理案件范围和金额比安徽大（50 万元以下）。调解委员会邀请了一些业外人士参与调解工作。所发生的费用，由保险公司分摊，不向投诉人收取任何费用，并建立了案件监督制度。

　　三种模式各有优缺点，如第一种模式目前存在的问题有：如何建立调解工作的长效机制，如调解员的劳动补偿及聘请业外调解员的费用问题；如何解决公司拒绝调解及不受调解结果约束的问题。第二种模式有待改进的问题有：受理案件范围小，金额偏低；为提高裁决的公信力，拟聘请一些司法或医疗部门离退休人士为裁决员，但费用问题无法解决；如何加强裁决员的定期培训和交流；如何扩大宣传，更好地发挥作用等问题。

　　笔者认为：建立保险合同纠纷业内解决机制不必拘泥于某种模式，必须因地制宜，根据各地区市场的发展、主体、社会环境等实际情况加以构建。安徽、山东模式共同的可取之处在于，能发挥行业自律的作用，最大限度地创造条件，使纠纷顺利解决。在机构名称方面，安徽模式采用“裁决委员会”的名称，容易令人理解为与现有民间仲裁机构“经济合同仲裁委员会”相似或从属，但两者在设立依据、裁决效力及执行方面有根本区别；上海模式采用“人民调解委员会”的名称和制度，强调当事人双方的平等、自愿，但缺乏必要的行业自律，不利于纠纷成功处理和执行。确立保险合同纠纷业内解决机制的名称可以采用“调解委员会”，同时可以在人民调解制度基础上，充分体现行业自律，对保险公司的程序选择权及执行处理结果进行适度约束。

   （二）保险合同纠纷业内解决机制的管理体制。

　　三个试点地区保险合同纠纷业内解决机制所采取的模式虽各不相同，但组织形式和架构是基本相同的。三地合同纠纷业内处理机制均是隶属省保险行业协会的专业委员会，在行业协会理事会的领导下开展纠纷处理工作。委员会主任由省行业协会副秘书长兼任。委员为各会员公司省级机构分管副总或班子成员等。调解员由各省级公司推荐业内人员兼任，必须具备良好的职业道德和从业经历，有较丰富的保险理赔、法律或医学等专业知识。委员会会议负责审议工作计划、修改工作办法、决定调解员的聘任、解聘和除名，审核通过重大疑难案件的处理意见等事务。委员会办公室是委员会常设机构，有常住工作人员1名，具体负责受理申请、制作有关文书、档案管理等日常性事务。/////

   （三）保险合同纠纷业内解决机制的受案依据。

　　上海模式依据争议双方或各方的共同的调解意向，消费者申请调解时，公司有拒绝调解的情况，2005 年消费者申请调解的47 个案件中，公司拒绝调解的共22件。安徽、山东模式既依据消费者的申请，又依据会员公司事先签订的公约或承诺，即加入机制的公司必须事先签署公约或承诺书，承诺接受调解或裁决，消费者提出申请的，当事公司不能拒绝进入程序。上海模式存在公司拒绝调解及不受约束的问题，安徽、山东模式相对更易于纠纷的成功处理。

　　（四）保险合同纠纷业内解决机制的受案范围。

　　上海模式的受案范围包括会员公司与其保险合同当事人或与保险合同利益相关的其他利害关系人之间发生的冲突，没有具体的金额限制；安徽模式仅受理小额（最高5000 元）寿险理赔纠纷；山东模式受理不限于寿险的理赔纠纷，金额上限50 万，比安徽大得多。笔者认为，构建我国保险合同纠纷业内解决机制，应当因地制宜制订适当的受理案件范围。山东和安徽在机制试点之初，从谨慎的角度将案件受理范围限于小额理赔纠纷或寿险小额理赔纠纷，取得经验后，安徽已准备扩大案件受理范围，包括纠纷金额扩大到50万元以下，成立产险理赔纠纷调解委员会等。从保险业的信访情况看，产、寿险合同纠纷量同样高居不下，不仅有理赔纠纷，还有大量退保、保险代理人与公司的代理合同纠纷等其他合同纠纷，投诉人同样需要便捷的业内处理渠道。因此案件受理范围可以包括产、寿险的退保、理赔等保险合同纠纷，纠纷金额限50 万元以下，还可以包括保险代理人与公司的代理合同纠纷。把保险业中的大部分合同纠纷纳入业内解决机制，既体现保护投诉人的合法权益的原则，提升行业形象，同时有利于切实降低信访量。

　  （五）保险合同纠纷业内解决机制的程序设定。

　　上海制订了《上海市保险合同争议人民调解委员会工作办法（试行）》，安徽制订了《安徽省保险行业协会人身保险合同小额理赔纠纷裁决委员会裁决规则（试行）》，山东保险索赔纠纷调解委员会也制订了相应的工作规程，各地的规则从机构的职责范围、组织形式、调解的申请和立案，调解员的选定和回避、调解的时间、地点、期限，调解协议的达成及执行等方面作出详尽规定，虽有区别，但大致程序基本相同：申请受理后，由申请人选定或委员会主任指定调解员，或根据案情、金额、社会影响等情况组成调解组。调解员（组）接案后进行了解、熟悉案情，确定调解时间和地点，实施调解及达成有关调解协议。

　　（六）保险合同纠纷业内解决机制的处理效力。

　　安徽、山东模式借鉴了英国和香港的保险纠纷解决模式，并结合国内的实际情况，从保护消费者的角度考虑，由公司签订公约或承诺书，对于处理结果消费者无异议的，会员公司受约束必须执行，消费者有异议可以提起继续诉讼或仲裁。上海模式的争议各方均可在委员会调解后继续提起诉讼或仲裁，保险公司缺乏业内自律，不便于处理结果的执行。应当建立一定的行业自律和约束机制，提高纠纷处理的成功率。只有保险消费者和保险公司达成依靠自律解决纠纷的共识，业内纠纷处理机制才有可能构建。山东、安徽模式在制度设计上，既体现必要的行业自律，又充分尊重各方意见，体现维护消费者利益的宗旨，便于纠纷的成功处理和执行，体现了保险业为妥善处理业内合同纠纷而向消费者表示的最大诚意，有利于提升行业地位和塑造诚信形象。/////

　　（七）保险合同纠纷业内解决机制的经费来源。

　　目前三地维持机制正常运转的工作经费由省保险行业协会解决，不要求当事人支付费用。委员会委员、主任、办公室常驻人员、调解员均不计报酬，虽有一定的办案费用分摊或补贴制度，但实践中很少执行。必须建立合同纠纷业内处理的长效激励机制，保护工作人员长期工作的积极性。目前国内试点机构工作人员办理案件属志愿和义务性质，虽然大家均把承担此项工作当作一种荣誉，不计个人报酬，但工作毕竟要付出艰辛的劳动和大量的时间、精力，随着该机制的完善和发展，今后案件和工作人员不断增加，长远来看，应当建立办案费用分摊机制、工作补贴制度等，使该项工作既属于光荣的义务性质，又有一定的劳动和费用补偿，有利于保护工作人员长期工作的积极性，提高案件办理质量。

　　三、保险合同纠纷业内解决机制的保障

　　（一） 保险合同纠纷业内解决机制的制度保障。建立保险合同纠纷业内解决机制必须因地制宜，做到制度化和规范化。第一，保险合同纠纷业内处理机制的构建和发展取决于特定地区、特定时期保险业发展的特定需求，没有统一版本，必须结合实际，不能简单移植或借鉴。必须结合本地区社会历史、市场发展、文化背景等实际情况，发展适合本地需求、易于被社会公众所接受的模式。第二，必须在法制化、规范化的基础上构建保险纠纷调解机制，需要有一整套规范的程序、专业化队伍、健全的组织机构，制订明确的制度，从机构、人员、行为、程序等方面进行严格规范。

　　（二）保险合同纠纷业内解决机制的人员保障。目前国内试点机构工作人员均为业内人员兼职，工作属志愿和义务性质，不利于保护工作人员长期工作的积极性，提高案件办理质量。一方面应当建立一定的劳动报酬及激励机制，另一方面，也应当增强专业性，引进专业人士和建立案件监督机制，提高纠纷处理结果的公信力。解决保险合同纠纷一方面专业性很强，一方面也需要法律、医学等方面知识和经验，同时涉及社会各方面利益。适当引进司法、医学界等资深人士参与调解工作，组建一支具有较高政策水平、法律水平、保险知识水平、调解艺术水平的，适应保险业发展形势需要的高素质调解员队伍，有利于提高纠纷处理结果的公信力。同时建立案件监督机制，邀请省消费者协会、地方媒体、监管部门等有关方面的负责同志作为特邀监督员，从外部对调解委员会的工作进行监督，保证调解工作的公平公正，也让社会通过这个平台进一步认识和了解保险。

　　（三）保险合同纠纷业内解决机制的宣传保障。

　　1、赢得消费者信任。建立保险合同纠纷业内解决机制需要社会主体的理解和支持，需要营造有利于该机制运行的社会环境。从试点地区的情况看，申请案件并不多，这与试点机构因费用和人力所限没有大力宣传，社会对该机构认知度不够不无关系。保险合同纠纷业内解决机制，是一项全新的工作，社会和消费者并不了解，需要加强对该机制作用和受理案件范围的宣传，让消费者了解这一经济、便捷的维权渠道，使该机制更好地发挥作用。

　　2、加强业内合作。我国保险业仍处在初级发展阶段,随着市场化进程加快,我国保险公司数量日益增多。由于各保险公司在经营思路、业务管理、产品特色、人才构成等方面呈现出较大差异,保险业缺少统一的行业标准,成为保险纠纷大量发生的重要原因。建立合同纠纷业内解决机制后，有利于协调解决各保险公司在业务操作中的随意性,发挥社会力量,逐步推动建立行业标准,提供行业规范,为减少合同纠纷的大量发生提供制度保障。同时，该机制为同业提供了沟通交流的平台，来自各家公司的工作人员可以定期培训、座谈、交流经验等形式展开沟通，有利于信息交流，取长补短，形成业内合作。

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