印度医疗保障体系探析

李琼1  侯可华1  邓畅2

（1．武汉大学经济与管理学院，湖北 武汉 430072；2．幸福人寿保险股份有限公司北京分公司，北京100005）

    ［摘要］公平地获得基本医疗服务是公民的基本权利。我国正在进行的新一轮医改，基本目标是为了保障每一个公民能够享有基本的医疗保障。本文通过对印度医疗服务体系的公平性等问题展开探讨，旨在借鉴印度在医疗服务提供、筹资等方面的经验和教训，避免医改付出不必要的制度转换成本。
    ［关键词］印度医疗保障；筹资；公平性；中国医疗保障；新一轮医改
    ［中图分类号］F840.684［文献标识码］A［文章编号］1004-3306（2008）10-0089-05

    一、印度医疗保障体系概述
    印度国土面积约328.7万平方公里，人口11.3亿人，是世界第二人口大国。印度是1979年《阿拉木图宣言》①的签约国，也是最早建立初级卫生保健网的国家之一。20世纪50年代初，印度政府在广大农村地区建立起医疗服务网络，随后在1983年及2002年的卫生政策中，进一步提出大力发展基本医疗保健服务，努力实现前总理尼赫鲁关于“结束贫穷、愚昧、疾病和机会不平等”的诺言②。
    医疗保障体系主要包括医疗服务提供、筹资和监管三个方面。印度医疗服务走的是市场与政府相结合的道路，既有政府运作的公共医疗服务机构，也有私人经营管理的医疗服务机构，即公共医疗机构之外的医疗服务提供者。
    （一）公立医疗服务机构
    印度公共医疗服务体系由中央至地方六个不同层次组成，与之相应的是六个不同层次的医疗服务提供机构，分别是中央级医疗机构、邦级医疗机构、地方级医疗机构、社区级医疗机构、初级卫生中心和基层卫生中心。城镇医疗体系由两个层次构成：（1）公立医院，由政府出资建立，主要为患者提供门诊和住院服务。（2）城市保健中心或家庭福利中心，提供初级医疗服务。目前，印度已拥有3 500个城市保健中心。在农村，印度政府建立了三级医疗保健网，包括社区卫生中心（CHCs）、初级卫生中心（PHCs）和保健站，为农民提供基本医疗服务。
（二）私营医疗服务机构
尽管印度政府已建立较完善医疗服务网络，但由于财政投入少，缺医少药现象仍很严重，且城乡医疗资源分布不平衡。占全国人口75%的农民仅拥有不足50%的公立医疗机构；对于城镇居民而言，公立医疗机构也难以满足日益灵活性、多样化的医疗服务需求，因而许多人只能求助于收费较为昂贵的私营医院。
印度私营医疗服务提供者形式多样，既有盈利性的、也有非盈利性的；既包括大的股份制医院，也有小诊所、个体开业者；既有合法的医疗机构，也包括未经登记注册的非法者；其服务内容包括初级医疗服务，也提供整形手术、癌症、精神疾病的治疗，林林总总，不一而足。

［作者简介］李琼，武汉大学经济与管理学院副教授；侯可华，武汉大学经济与管理学院在读硕士研究生；邓畅，现供职于幸福人寿保险股份有限公司北京分公司。
 印度建国初期，私营医疗机构约占医疗机构总数的8%，到20世纪90年代初，已接近60%。印度第60次国家抽样调查结果显示：患者非住院治疗就诊量，私营医疗机构是公立医疗机构的4倍，农村和城市分别为：78%、22%和81%、19%。患者在私营医院住院治疗量，农村与城市分别达到58%和62%。这一方面说明公共医疗服务职能的缺位，另一方面也反映出个体从业者、小诊所在提供医疗服务方面具有灵活、方便的优势，容易为民众所接受。
二、印度医疗保障体系的筹资方式
筹资是医疗保障体系中最为关键的问题之一。筹资与所提供的服务紧密相关，并决定了医疗保障体系达成预定目标的能力。印度医疗服务的筹资渠道主要包括公共筹资与私人筹资。
（一）公共筹资
公共筹资主要通过各级政府税收、非税收收入以及社会保险费等形式筹集,主要用于中央、邦、地方三级政府对医疗保健服务的支出。由于邦级政府负责具体医疗服务的提供，因此，邦级政府支出占政府支出比例最大。
印度社会保险主要有两类：（1）邦雇员保险计划（ESIS）。该计划始于1948年，专门为在正式部门工作的雇员提供保险保障，同时提供现金补偿和医疗保障福利。费用由雇员、雇主、邦政府共同承担。（2）中央政府保险计划③（CGHS）。该计划始于1954年，享受中央雇员保险计划的有中央政府职员、一些半官方与自治组织的雇员及家属、中央政府退休人员及国会议员等。ESIS与CGHS计划的融资作用有限，覆盖面小，仅占政府医疗费用总支出的0.9%（2005）。
（二）私人筹资
私人筹资包括私营健康保险、个人直接支出、非盈利组织提供的保险计划等形式进行，其中，个人直接医疗费用支出占私人筹资的93.8%（2005），各种保险计划下的医疗费用支出仅占私人筹资的0.8%，可见，个人直接医疗费用支出是私人筹资的主要来源。
1．商业健康保险。印度商业保险市场由国有保险公司主导，国有保险公司占市场份额的56%，私营保险公司约占30%。印度商业健康保险起步较早，自1986年开始，印度国有保险公司就为团体客户提供费用补偿型健康险产品。2006年，商业健康险保费收入约325亿卢比（约8亿美元）。
2．社区保险。社区保险是一种为在非正式部门工作的雇员提供风险保障的保险计划，包括相互保险、地方性保险以及小额保险。社区保险经费来源于政府拨款、捐赠和社区成员缴纳的保险费。社区保险计划主要有三种经营模式：（1）直接模式，即由医院提供健康保险产品，医院既是医疗服务的提供者，同时也是保险人；（2）相互模式，即由非政府部门组织提供和实施保险计划，从各种医疗服务提供者处购买服务；（3）连接模式，非政府组织自身并不提供保险计划和医疗服务，而是从社区收取保费，通过向第三方购买医疗服务实施保险计划。
3．个人直接支出。个人直接支出指患者就医后直接支付医疗费用的方式。由于公共医疗系统不能满足国民医疗需求，从而转向私人医疗服务系统，而社会保险和各类健康保险融资作用有限，导致私人直接支出占医疗费用总支出的比例非常高（见图1）。
三、印度医疗保障体系的公平性分析
（一）医疗服务提供的公平性
 尽管部分公共医疗服务机构存在基础设施陈旧、经费短缺、人力不足等问题，私营医疗服务机构在提供
①1978年9月12日于阿拉木图召开了国际初级卫生保健大会。大会强调了所有政府、卫生与发展工作者及世界大家庭为保障并增进全体世界人民的健康而立即行动起来的重要性；会议明确了初级卫生保健的概念，交流了经验，并发表了《阿拉木图宣言》。宣言指出：初级卫生保健是实现“2000年人人享有卫生保健”目标的关键和基本途径。
②引自：贾瓦哈拉尔•尼赫鲁在印度议会的发言，新德里，1947年8月14日。
③有关ESIS、CGHS更多详细的信息请直接查看其官方网站：http://mohfw.nic.in/cghs.htm医疗服务时，也难以兼顾价格与质量问题。但是仅就公平性而言，印度医疗保障体系已实现较高水平的公平性，主要表现在：
1．全民覆盖。印度医疗服务的宗旨是，运用经济与行政杠杆，制定一系列行之有效的公共政策：既要使富人享受各种先进的、高标准的医疗服务，同时也要使普通百姓享受基本的医疗保障。在政府财政支持下，建立了庞大的公共医疗服务网络，其公共医疗服务机构设置从中央至地方，负责向全体国民提供免费或低价医疗服务。
2．关注弱势群体。印度较高的人口贫困率①与国民普遍营养不良，是横亘在政府面前的两大难题。政府在制订与实施医疗保障政策中，力求照顾到贫困人口，保证“人人享有基本医疗保障”的权利，将有限的财政投入公平地提供给最需要医疗服务的贫困人口。针对婴儿和妇女贫血症等问题，政府颁布了大量杜绝陋习、促进健康的法律、法规，并协同NGOs发起了一系列的医疗救助计划②，对在农村和其他偏远地区平等的普及医疗服务产生了积极影响。这些都体现了政府尽可能地调动了能够整合的资源，着力解决弱势群体的健康问题，以确保医疗体系有能力提供有效与公平的医疗服务。
3．社会参与。印度社会团体积极参与公共医疗服务的提供与健康促进，做出了很大贡献。近年来，一些地区的行业联合组织和NGOs，针对发病率较低且医疗费用较高的大病风险，积极寻求通过农村医疗保险方式解决，主动帮助农民投保；同时，非盈利组织与NGOs亦在为全民享有医疗保障而努力。到目前为止包括Mathadi医院基金、自雇妇女联合会SEWA等24个组织，一直在提供各种非盈利医疗保险计划，使尽可能多的民众能参加各种保险计划，以解决“就医难”、“看病贵”问题。
4．政府支持。印度公共医疗系统，尤其是农村贫困地区，医务人员严重缺乏。印度政府已采取以合约聘用方式招募医生、提供农村服务津贴等鼓励措施吸引医务人员去偏远地区工作。印度政府在制定的国家卫生政策（2002）中，提倡使用可靠的传统治疗方法，在农村建立了“草药中心”，鼓励使用草药，大大降低了穷人的治疗费用，这也是印度全民免费医疗得以实现的有效措施与保证。
注：引自World Health OrganizationNational Health Accounts Series.
图11996年~2005年印度公共与私人医疗筹资趋势
（二）医疗费用筹资的公平性
医疗筹资主要通过公共与私人两种方式进行。在公共筹资中，税收被认为是最公平的筹资方式，而私人筹资中家庭自费的方法被认为是最不公平的。因为穷人可能会不合理地比富人承担更多的医疗费用。
在私人医疗保障支出方面，自1996年以来，印度家庭医疗保障支出的费用以14%左右的速度增加。NSSO对家庭消费支出情况调查结果表明，用于医疗保健的支出占家庭总支出的5%～6%、非食品支出的11%。从图2可以看出，患者直接支付的医疗费用占总医疗费用支出的比例，从1996年的68.69%上升到2005年的77.3%。与之对应的，是公共筹资医疗费用占总费用比重持续下降，从1996年的24.55%降到
①2000年，印度贫困线以下人口占总人口的比例为26.1%。参见：India National Health System Profile.
　②这一系列的医疗救助计划的主要负责人与详细内容可在MOHFW网站上查阅，网址：http://mohfw.nic.in/2005年的17.59%。
注：引自World Health OrganizationNational Health Accounts Series.
图21996年~2005年印度公共与个人直接医疗筹资趋势
若以政府在医疗卫生方面的财政投入作为评估指标，印度政府的表现不尽人意。试图用约占GDP5%的医疗费用支出，解决全体国民的医疗保障问题显然是不够的。目前，在医疗总费用支出中，私人支出约占67%，政府支出为25%，各种保险计划支出为8%。据此，《人口发展报告》（2004）对175个国家排名中，印度政府支出排名第171，而私人医疗费用支出排名，印度居第18位。这种强烈的反差，说明印度政府在医疗卫生方面投入的严重不足。
关于印度医疗保障体系中的医疗服务提供，无论是政府还是非政府组织，确实最大限度地体现了公平性原则；在医疗费用筹资方面，筹资方式虽正确，但分析其筹资结构，不难看出，筹资主要来自于私人①。依据医疗费用筹资公平性的定义，说明印度医疗保障体系筹资存在不公平性。造成印度现有医疗保障体系筹资欠公平主要有两方面原因：一是国家整体经济实力较弱，缺乏有力的资金支持；二是人口众多，不仅面临着传统的传染病、营养不良等问题，同时面临慢性疾病等挑战，这给印度医疗保障体系带来了巨大的压力。
四、借鉴与思考
2008年9月，国务院召开常委会议审议了由发改委、卫生部等联合提交的《关于深化医疗卫生体制改革的意见》。鉴于医改涉及面过广，难度偏大，会议决定再次向社会公开征求意见。印度是世界上唯一人口与中国相当的大国，其医疗保障体系对我国完善医疗保障体系，具有一定的借鉴意义。
1．实行全民医疗保障。分阶段逐步实行全民医疗保障，是我国政府进行新一轮医改的重要目标，在这方面，印度不失为一个范例。尽管印度公立医疗服务机构存在资金短缺、管理不善等问题，但对社会的稳定却起着重要作用。我国医疗体制改革不能重走公费医疗、计划管理为主导的老路，而是推进医疗保障服务的全民覆盖，提高医疗服务提供的公平性。
2．坚持“政府主导、市场参与”原则。医疗卫生称之为“事业”，表明应向全民提供公平、可及、可支付的服务。在医改过程中，对政府作用的大小问题，可以存而不论，但这一点也就变成了医改目标模式上的模糊之处（吴敬琏，2008），使政府对医疗卫生事业的定位一直不明确，财政投入逐年下降。医疗卫生行业提供的服务大致可以分为公共卫生服务、基本医疗服务与非基本医疗服务三类。公共卫生服务和基本医疗服务属于公共物品或准公共物品，有较强的正外部效应，因而会出现市场失灵，因此，政府在这两类服务的提供过程中应承担主要责任。在医疗保障领域坚持“支持性的政府干预、有效的市场参与”原则很重要，政府应加强对公共卫生和基本医疗的投入，加强对医疗服务市场的管理和引导。
3．适度发展民营医疗服务。我国民营医疗服务机构发展迅速，目前已达14.6万家。政府扶持、鼓励民营化的深层意义在于解决政府的财政负担，以保证全民医疗保障的可实现性与可持续性。民营化只是市场
①国家宏观经济与卫生委员会（NCMH)指出服务患者付费在所有的邦都是全国医疗筹资的主要来源（尤其是财政不景气的时候）。
经济的具体措施，并非纯非国有化。要同时从法律、政策、监管多管齐下，引导民营医疗服务市场朝规范、专业、安全的方向发展。在充分利用私营医疗服务方面，印度的做法值得借鉴。一是明确民营医疗机构在医疗服务体系中的地位，如民营医疗机构主要提供综合性、专业水平高的服务。二是加强民营机构设置的地区规划。政府应加强民营机构设立的宏观规划，通过税收减免等措施，鼓励民营资本投向那些“最需要它”的地方，以提高资源的配置效率。三是建立、完善有效的监督管理机制。民营医疗服务提供者的资格管理、医疗服务的质量管理等，都应该纳入政府监管之下。政府应建立专门的监管机制，规定收费标准和专业技术标准，以有效控制价格水平、确保质量。
4．倡导公私合作及社区参与。在公私合作及社区参与方面，印度政府做了有益的探索。印度非政府组织一直致力于以合理的收费，为贫困患者提供有质量保证的医疗服务。尽管这种努力过于分散和孤立，但印度国家宏观经济与卫生委员会（NCMH）仍对非政府组织和社区基层组织，对在农村和其他偏远地区平等地普及医疗服务所产生的积极影响给予了很高评价。NCMH还积极倡导并推动在提供和管理医疗服务的过程中，注意扩大社会参与；呼吁在医疗保障方面，广大民众享有权利、承担责任和发挥作用，非政府组织的参与必不可少。
总之，实行全民医疗保障，宜举全社会之力。在政府的管理和引导下，市场有效参与，公立、民营医疗服务并存，基本医疗保险和商业医疗保险协同发展，早日实现“人人享有基本医疗保健服务”的奋斗目标。
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Abstract：Obtaining basic medical services is the basic right of every citizen. China is in the process of a new round of medical system reform whose goal is to ensure every citizen can enjoy basic medical care. The paper elaborated on the fairness of Indian medical service system with the purpose to introduce Indian experiences and lessons in medical service provision and financing to reduce unnecessary system change cost in China′s medical system reform.
Key words：Indian medical care; financing; fairness; China′s medical care; a new round of medical system reform
［编辑：郝焕婷］