我国商业医疗保险中的道德风险与控制
——基于医疗机构的视角

唐守庆（北京工商大学保险系，北京 100037）

    ［摘要］医疗机构中存在的道德风险一直困扰并制约着商业医疗保险的健康发展，如何控制这一道德风险已成为当前发展我国商业医疗保险的关键。本文通过建立经济学模型，阐述了保险公司对医疗机构道德风险的约束机制，进而从监督审查机制和激励机制两个方面，提出了建立我国商业医疗保险医疗机构道德风险控制机制的途径。
    ［关键词］商业医疗保险；医疗机构；道德风险
    ［中图分类号］F840.684［文献标识码］A［文章编号］1004-3306（2008）08-0046-03
    Abstract：The moral hazard of medical establishment is a perplexing factor that hampers the healthy development of commercial medical insurance, and how to control this moral hazard has  become a key point to the development of commercial medical insurance in China today. This paper analyzed the control mechanism of insurance companies aiming at medical establishments’ moral hazard with an economics model, and then put forward the countermeasures of establishing the control mechanism mentioned above from the perspective of supervisory mechanism and incentive mechanism.
Key words：commercial medical insurance; medical establishment; moral hazard

    一、我国商业医疗保险中医疗机构存在的道德风险
    商业医疗保险中的信息不对称是医疗机构向被保险人提供医疗服务时产生道德风险的根本原因。医疗服务具有专业性和信息垄断性的特征，因而医疗机构对被保险人所患疾病的类别、治疗的方式、治疗的有效性等信息最为了解，同时，由于医疗信息传递的不充分以及保险公司处理医疗信息的能力有限，使得保险公司处于一种完全被动的地位，极易导致医疗机构的价值取向偏离保险公司的价值取向，进而损害保险公司的利益，于是产生了医疗机构的道德风险。
    （一）我国医疗机构道德风险的表现形式
    我国商业医疗保险中医疗机构的道德风险主要表现为医疗机构的“过度供给”（也称“诱导需求”），即医疗机构为了自身经济利益，利用疾病治疗的不确定性，诱导被保险人接受超出实际需要的医疗服务，从而出现“小病大治”和“大处方”等随意加大医疗费用的违规行为。“过度供给”主要方式有两种:一种通过增加医疗服务量实现，如向被保险人提供不必要的检查、住院服务等；另一种是通过提高服务单价实现，如放弃平价药不用而使用高价药，增加被保险人的医疗费用。
    近年来，我国医疗机构的门诊病人人均医疗费及住院病人人均住院费均呈现出不断上涨的趋势（如图1所示），2001年~2007年二者的年均增长率分别达到6.35%和7.34%，而这一时期的医疗保健价格指数却基本保持稳定，有些年份甚至出现负增长（如表1所示），这种情况下，医疗机构的过度供给行为已成为诊疗和住院费用不断上涨的主要原因之一。
单位：元
图1近年我国医疗机构人均诊疗和住院费用增长情况
数据来源：根据历年《中国卫生年鉴》及中华人民共和国卫生部网站相关数据整理。
（二）医疗机构道德风险对保险公司的危害
在商业医疗保险中，医疗机构存在道德风险的最终结果是使保险公司承担了过多的医疗费用，进而造成了近年我国健康保险的赔付率一直处于较高水平（如图2所示），作为健康保险的主要组成部分的商业医疗保险也不例外。

［作者简介］唐守庆，北京工商大学保险系2006级硕士研究生。
2001年～2006年我国的医疗保健价格指数
表1单位：%年份[]2001年[]2002年[]2003年[]2004年[]2005年[]2006年医疗保健[]100.3[]98.5[]101.2[]99.1[]99.5[]100.2医疗器具及用品[]98.3[]97.2[]101.0[]102.3[]97.4[]97.2中药材及中成药[]101.4[]96.6[]105.0[]98.9[]96.5[]99.9西药[]94.8[]94.5[]94.5[]94.9[]97.7[]98.4保健器具及用品[]97.3[]97.1[]98.2[]98.6[]100.0[]100.3医疗保健服务[]110.5[]108.2[]108.9[]105.2[]105.2[]103.0数据来源：根据《中国统计年鉴2002～2007》相关数据整理。
图22003年~2007年我国健康险与人身险的赔付率①
数据来源：根据中国保监会网站相关数据整理计算得到。
高赔付使保险公司的利润受损，经营效率降低，经营风险加大，严重影响了保险公司的稳健经营，束缚了我国商业医疗保险的健康发展。这种情况下，以何种方式建立医疗机构道德风险的约束机制，进而有效控制医疗机构提供医疗服务时的违规行为，已成为我国商业医疗保险发展中亟待解决的问题。
二、建立医疗机构道德风险约束机制的经济学分析
（一）模型基本假定
1．设θ∈［0，+∞］，表示医疗机构发生违规时价值取向偏离保险公司价值取向的程度，θ越大表示医疗机构的行为损害保险公司的利益越严重。当θ=0时，表明医疗机构的行为符合保险公司的利益。
2.设V(θ)为医疗机构的单位违规所得。其中V(0)=0,V′(θ)>0，即医疗机构的价值取向愈违背保险公司的利益，其非法所得愈多。
3.设M(θ)表示医疗机构的价值取向为θ时对保险公司造成的单位财产损失，M(0)=0，M′(θ)>0，即保险公司的损失程度随着医疗机构价值取向偏离程度的增大而增大。
4.设s为某保险事故发生后保险公司理赔时的审查力度，在此审查力度下直接发现医疗机构违规行为的概率为p(s)，此时的单位审查成本为C；另外，发生该保险事故后，保险公司除理赔审查之外，还会对未直接发现的可疑问题进行专门调查，设R(θ)为专门调查时医疗机构有关人员（包括被保险人）对医疗机构违规行为进行揭发的比例，此时的单位调查成本为K，K≤M(θ)。
5.设F(θ)为核保审查时保险公司发现医疗机构违规对其进行的单位经济惩罚（实际表现为医疗机构的损失）；P(θ)为对部分可疑保险事故进行专门调查时，保险公司发现医疗机构违规对其进行的单位经济惩罚。
6.保险公司对可疑保险事故的调查比例为q(θ)；r(θ)为医疗机构的违规比例。
（二）保险公司的费用控制模型
对于保险公司来说，由于信息不对称，保险公司对医疗机构的价值取向不清楚，所以理赔审查的期望成本为p(s)C，可疑事故专门调查的期望成本为［1-p(s)］KR(θ)q(θ)r(θ)；在理赔审查与专门调查之后，保险公司损失的期望值为：［1-p(s)］M(θ)［1-R（θ）q(θ)］r(θ)
因此，保险公司总支付的期望值为：
EX=p(s)C+［1-p(s)］KR(θ)q(θ)r(θ)+［1-p(s)］M(θ)［1-R(θ)q(θ)］r(θ)
如果医疗机构的行为有损保险公司的利益，而保险公司对其进行的期望经济惩罚为：p(s)F(θ)+［1-p(s)］R(θ)q(θ)P(θ)
此时，医疗机构相应的期望违规所得为：
［1-p(s)］［1-R(θ)q(θ)］V(θ)
从而，医疗机构的期望收入为：
EY=［1-p(s)］［1-R(θ)q(θ)］V(θ)-P(s)F(θ)-［1-p(s)］R(θ)q(θ)P(θ)］
理论上说，医疗机构总是希望自己的期望收入EY最大化，而保险公司总是通过制定一系列约束机制控制医疗机构的行为，降低其违规率，从而使医疗机构的期望收入EY最小化。不失一般性，假设EY=0②，上述问题就转化为一个带约束条件的最优问题，即：
minEX=p(s)C+［1-p(s)］KR(θ)q(θ)r(θ)+［1-p(s)］M(θ)［1-R(θ)q(θ)］r(θ)（1）
s,t［1-p(s)］［1-R(θ)q(θ)］V(θ)-p(s)F(θ)
-［1-p(s)R(θ)q(θ)P(θ)］=0
0≤p(s)≤1,0≤q(θ)≤1,0≤R(θ)≤1（2）
其中，目标函数（1）为保险公司支付的期望值，约束条件（2）表示在理赔审查、专门调查以及经济惩罚的条件下医疗机构的非法所得为0。
由（2）式可得：
q(θ)=［1-p(s)］V(θ)-p(s)F(θ)[]［1-p(s)］R(θ)［V(θ)+P(θ)］ （3）
将（3）式代入目标函数（1），
minEX=p(s)C+［1-p(s)］KR(θ)
［1-p(s)］V(θ)-p(s)F(θ)[]［1-p(s)］R(θ)［V(θ)+P(θ)］r(θ)

①此处的赔付率用当年赔款支出除以当年保费收入计算得到，仅用于说明健康险的赔付率在人身险中处于较高水平。
②一定程度上说，保险公司对医疗机构行为进行约束的目的就是使之不能获得额外收益，即期望收益为０。+［1-p(s)］M(θ)［1-R(θ)
［1-p(s)］V(θ)-p(s)F(θ)[]［1-p(s)］R(θ)［V(θ)+P(θ)］］r(θ)
对求p(s)偏导，得保险公司期望支付最小化的一阶条件为：
r(θ)=C[]［K-M(θ)］［1-P(θ)-F(θ)[]V(θ)+P(θ)］+M(θ),K≤M(θ)（4）
（三）结论
1.由（3）式看出，保险公司对理赔审查中未直接发现问题的可疑保险事故的最优调查比例q(θ)可以通过加大经济惩罚力度F(θ)、P(θ)而降低，进而降低保险公司的调查支出。可以看出，理赔审查以及可疑事故调查中的经济惩罚是可疑事故调查的一种替代性选择，也就是说，保险公司可以通过提高理赔审查以及可疑事故专门调查的经济惩罚力度降低保险公司的调查成本。
2.由（4）式可以看出，医疗机构的最优违规比例r(θ)与医疗机构的违规所得数额V(θ)正相关，事实上违规所得也是医疗机构提供医疗服务时存在道德风险、违背保险公司利益的根本动力。
3.将（4）式中的1-P(θ)-F(θ)[]V(θ)+P(θ)变形为V(θ)+F(θ)[]V(θ)+P(θ)，可以发现，保险公司通过提高可疑事故专门调查的经济惩罚力度P(θ)可以降低医疗机构的违规比例，但是，保险公司提高理赔审查时发现问题的经济惩罚F(θ)却不会降低医疗机构的最优违规比例，尽管可以降低保险公司的最优调查比例和调查成本。笔者认为，保险公司难以通过提高F(θ)控制医疗机构道德风险的原因在于医疗服务本身存在着强烈的信息不对称性，保险公司的信息劣势使其在理赔审查中处于极为被动的地位；同时，这一定程度上也说明，单一的惩罚机制未必适合商业医疗保险，例如管理式医疗中的预付费制度其实是一种奖惩并举的激励机制。
三、建立我国医疗机构道德风险控制机制的建议
 （一）对医疗机构的监督审查机制
1.保险公司的监督审查
保险公司对医疗机构的监督主要是对医疗服务合理性的审查，这是控制医疗机构道德风险的有效手段。医疗服务的提供对于保险机构而言就像一只“黑箱”，输入的是被保险人和就医行为，输出的是各项医疗费用，严格审查其间医疗机构提供的一系列医疗服务就成为保险公司控制医疗机构道德风险的关键。发生保险事故后，保险公司须要求医疗机构提供有关被保险人基本情况、医生基本情况、疾病症状、所做检查、诊断结果、药品名称数量、单项费用与总费用等的详细信息，从而对被保险人的诊疗过程有一个全面、系统的了解，最大程度地降低保险公司与医疗机构间的信息不对称，在此基础上，保险公司可以更加有效地监督控制医疗服务的合理性以及被保险人的医疗费用支出。
2.被保险人的监督
保险公司可以通过在保单中设置共保条款和最高支付限额，提高医疗费用的个人分担比例，激励被保险人控制费用支出、监督医疗机构可能存在的“过度供给”行为，进而达到控制医疗机构的道德风险的目的。共保条款要求被保险人按一定比例支付医疗费用，其余部分由保险公司赔付，该条款可使被保险人承担额外医疗服务的部分成本，不再免费享受额外医疗服务，从而有效降低被保险人对额外医疗服务的需求动机。最高支付限额指超出限额以外的医疗费用由被保险人自付，保险公司通过该条款可以控制被保险人医疗费用支出，从而有效降低医疗机构的“诱导需求”，达到控制医疗机构道德风险的目的。
 （二）对医疗机构的激励机制
1.建立医疗机构的信誉评价体系
目前，我国的保险公司主要通过设立定点医院的方式降低医疗机构的道德风险，并取得了一定的成绩，但总体效果仍不理想。这种情况下，保险公司可以通过建立一套定点医院的信誉评价体系，加强定点医院之间的竞争，实现定点医院的优胜劣汰。具体说来，通过这一信誉评价机制，对行为规范、记录良好、服务质量高的定点医疗机构，可采取提高信誉级别，降低检查概率和缩小检查范围，延长合同期限等激励措施；对行为不规范、记录较差、服务质量低的定点医疗机构则进行相应的惩罚，直至解除合作协议。
2.改革费用支付方式
保险公司向医疗机构支付费用采取的支付方式总体可分为后付制和预付制两类。后付制是指医疗服务发生后按被保险人提交的实际费用额向医疗机构进行支付的方式，这也是目前我国商业医疗保险中绝大多数保险公司所采用的费用支付方式，在这种方式中医疗机构不承担任何费用风险,而医疗费用高低又与其收入正相关,因而极易诱导医疗机构向被保险人提供过度的医疗服务。与这种后付费方式相对的就是费用预付制，保险公司通过与医疗机构签订合同，约定服务内容和偿付标准,并预先按规定向医疗服务机构支付费用，促使医疗机构从自身利益出发主动进行费用控制，从而有效控制医疗服务的“过度供给”，使医疗机构与保险公司的价值取向一致，进而更有效的利用医疗资源，遏制医疗机构道德风险的发生。
［参考文献］
［1］王绪瑾.保险学［M］.北京：经济科学出版社，2004.
［2］张维迎.博弈论与信息经济学［M］.上海：上海人民出版社，2004.
［3］王旭. 试论商业医疗保险对医疗供给者的制约机制［J］.保险研究，2000，（1）：38-39.
［4］黄炜，申曙光.美国特有的一种医疗保险模式介绍［J］.保险研究，2002，（3）：47-48.
［编辑：沈雨青］