我国实行强制医疗责任保险的基本问题研究

谭湘渝1   许谨良2

（1.重庆工商大学长江上游经济研究中心，重庆 400067；2.上海财经大学金融学院，上海 200433）

    ［摘要］在当前医疗责任风险日益严重的背景下，实行强制性的医疗职业责任保险是一个重要选择。笔者认为，实行强制性医疗职业责任保险很有必要，但目前强制保险只要求大中型公立医院参加的政策是本末倒置的，应当首先要求中小医疗机构强制参保。同时，应当高度重视强制保险带来的适当性和有效性约束的问题，并强化医疗责任保险实施中的医疗纠纷调解职能，但期望通过医疗责任保险的实施来明显减少和缓解医疗纠纷的想法是不现实的，确保医院的赔偿能力可以采用包括强制保险在内的多种途径。
    ［关键词］医疗责任保险；强制保险；医疗纠纷
    ［中图分类号］F840.648［文献标识码］A［文章编号］1004-3306（2008）06-0043-04
    Abstract：It is an important decision to put compulsory medical professional liability insurance into practice in China as a reaction to the increasing medical liability risks. The authors argue that it is highly necessary to implement compulsory medical liability insurance policy, but it is the same as to put the cart before the horse to just require big public-owned hospitals to be insured. Small hospitals and clinics should be get insured by this compulsory system first. Furthermore, we should pay careful attention to the appropriateness and effectiveness of the constraints of the compulsory medical liability insurance and emphasize the role of mediation in dispute resolution. It should be noted that it is unrealistic to reduce and alleviate medical disputes by merely relying on medical liability insurance. Many other measures besides compulsory liability insurance can be applied to ensure the solvency of hospitals.
Key words：medical liability insurance;compulsory insurance;medical disputes

一、医疗责任保险市场实行强制保险的背景
近年来我国各地的医疗纠纷大幅度增长，医患矛盾日益突出，严峻的医疗事故风险已经严重影响到正常的医疗秩序和社会稳定。据国家卫生部统计，2006年，全国共发生9 831起严重扰乱医疗秩序的事件，打伤医务人员5 519人，造成医院财产损失超过2亿多元，所有指标都比2002年翻了一倍［1］，医疗责任风险的增强引致了对医疗责任保险产品的需求，从2000年左右开始，我国的医疗责任保险市场开始起步，目前经营该业务的全国性保险公司已接近10家，但由于多方面原因，医疗责任保险市场的有效供给和有效需求都严重不足，鉴于众多学者及业内人士已对此作过深入分析，本处不再赘述。
2007年6月，卫生部、中国保监会等三部委联合颁发了《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，这表明我国医疗责任保险的发展已经引起了政府高层的重视，但这在短期内难以改变医疗责任保险面临的“供需双冷”的困难局面，因此，国内不少地方政府正在或将要推动实施强制性的医疗责任保险，比如近年来北京、深圳、江苏等地就由政府主导实施医疗责任保险。从各地实践看，对于参保对象，各地基本上都规定国有医院尤其是大中型医院应当强制参保，而其他性质医院和中小医疗机构未作硬性要求，但这种规定是否合理值得商榷。目前，很多医疗机构，包括部分大医院、乡镇卫生院以及很多个体诊所等，并不愿意参加保险，而政府基于保护患者利益、维护医疗秩序和社会稳定等因素考虑，则强力推行医疗责任保险，由此带来了较多问题，有必要就此进行深入探讨。
二、强制医疗责任保险实施的必要条件与对象选择
关于医疗责任保险是否应当实行强制保险，申曙光等（2006）认为，商业保险要实行强制投保，一般须满足以下四个条件，即风险造成的危害较大；赔偿责任较重；投保人投保该险种时存在严重逆选择行为；风险发生比较普遍，他们的分析认为医疗责任保险恰好符合以上几个条件。笔者赞同上述说法，但认为这仅仅是技术层面的解释，尚未涉及本质原因。我们认为，实行强制保险应当满足以下要件，首先，保
［作者简介］谭湘渝，副教授，保险学博士，重庆工商大学财政金融学院保险系主任，长江上游经济研究中心研究员；许谨良，上海财经大学金融学院保险系教授，博士生导师，中国保险学会理事。
险缺失会对公众利益和社会稳定带来较大影响；其次，市场缺失商业保险或者商业保险不能满足投保人需求；第三，虽然存在商业保险，但由于各种原因，保险有效需求不足或者实际供给不足。因此，是否对医疗责任保险实行强制保险就有必要探讨以下几个问题。
（一）医疗责任保险实行强制保险的经济学动因分析
从经济学角度看，政府要介入本应由市场主导的医疗责任保险制度变迁，其基本动因应当是基于公共利益的考虑，只有在医方自愿投保或者赔付能力欠缺，从而导致患者利益受损时，才有必要通过强制性手段迫使投保人购买责任保险。如果医方缺乏赔偿能力，即损失超过其资产水平时，这些超过其财富水平的损失将会被抛向患者和社会，从而导致其风险成本外部化，即产生“判决无法赔偿问题”。因此，法律界和政府都希望将强制责任保险视为保证向受害人提供有效赔偿的工具，而且这种更加注重分配效应的观点往往会受到相关政府部门的高度认同，因为加害人无赔偿能力造成的受害人损失，往往要由政府承担部分甚至全部的责任，而强制保险则可以将这种负外部效应内部化。
（二）医疗责任保险缺失时医方是否有足够的赔偿能力
强制医疗责任保险的首要目标是保护受害人的合法权益，即一旦出现医疗事故，医方应当保证绝大多数患者能够得到足额赔偿，如果医院有足够的赔偿能力，事实上可以不需要另外参加保险。
而目前我国医院的偿付能力是否充足的问题要作具体分析。就目前医疗赔偿情况看，大型医院和三级医院一般都有较充足的赔偿能力。据笔者对重庆某三甲医院的初步调查，该医院年营业额在3亿元左右，毛利润大致接近1个亿，而该院每年的医疗赔偿额一般只有几十万元，基本上没有超过100万元的。而来自中华医院管理学会的调查显示，三甲医院每年医疗纠纷的赔偿额平均只有100多万元［3］，相对于这类医院数亿元的营业额和几千万的利润而言，其赔偿能力是根本不成问题的，即使每年有那么两三起百万元以上的大案，也照样能赔偿。
目前赔偿压力大的主要是县一级医院，据业内人士分析，这可能有以下原因，一是其病人整体风险较高，很多病人是来自周边农村的大病急病病人，乡镇卫生院治不了，省级医院去不了，主要集中于中层的区县医院，而部分患者及家属法律意识差，缺乏基本医学常识，再加上贫困，一旦出现医疗事故，就采取“医闹”等非理性手段来胁迫医院，希望借此得到补偿；二是这类医院医生医术水平、敬业态度、医院风险管理等方面也确实逊色于大医院，导致其医疗纠纷发生频率相对较高，不过由于其还是有一定的资产实力，目前真正无力赔付的也还不多见。
而乡镇医疗机构医疗设施普遍简陋，医生医术水平较差，医疗事故发生的概率很高，但由于农民群体文化低、见识少，很多医疗过失被掩盖过去，而出现事故后，很多情况下卫生院等就通过基层乡村政府来化解医疗纠纷，因此，有的乡镇医疗机构的赔偿状况甚至好于县级医院，但这是以牺牲患者利益换来的。而城乡个体诊所的风险承担者为单个医生，个人的抗风险能力是最弱的，多数缺乏赔偿能力，需要保险这种风险转移机制的保障。
因此，从保护广大患者的公共利益考虑，大型医院通常无需强制保险，而中小医疗机构则应当实行强制医疗保险。
（三）中小医疗机构的实际风险是否低于大中型医院
人们有一种误区，认为大中型医疗机构索赔数量多、金额高，所以风险高，而小医院和小诊所则风险低，但这要视从什么角度看，表1以云南省医疗责任保险运行中的有关数据来加以说明［4］。
云南省医疗责任保险1999年～2003年的总赔案件数分布①
表1
医院类别[]医院[]卫生院[]诊所、卫
生所、医
务室等[]妇幼保
健院
(所、站)[]专科疾病
防治院
(所、站)[]合计或
平均赔案件数[]227[]19[]6[]24[]1[]277赔案发生率(%)[]14.7[]2.9[]0.2[]6.1[]1.6[]4.8机构平均人数[]109.7[]14.57[]1.46[]31.0[]—[]—人均赔案发
生率（%）[]0.134[]0.200[]0.137[]0.197[]—[]—在1999年～2003年中，云南省医院投保数大致只占总投保机构的30%左右，但赔案涉及的医疗机构中则有82%是医院，这似乎说明医院自身风险明显高于诊所、卫生院等，但这主要是由于医院的风险单位（医护人员）数量大所造成，如果细化到单个医护人员上面，我们发现其实各类机构医护人员的风险发生概率差距并不大，而诊所等小机构医疗人员的索赔发生率事实上也与大中型医院持平，考虑到其从事的诊疗项目自身风险很低，前者的内在风险（即医术水平和避免医疗过失的能力）实际上远远高于大中型医院的医生，因此，小诊所、卫生院等实际风险其实并不低，但由于这些机构或个体诊所资金实力小，一旦发生索赔，尤其是较大的索赔，可能就无力赔付，由此，此类机构最应当强制参加保险。
（四）中小医疗机构更应当实施强制保险的理论解释
大型医疗机构的抗风险能力高于中小医疗机构，这不仅是直觉，也具有理论依据，这可以从概率统计的角度加以简单证明。
假定某医疗机构有n个相同风险的医生（不同风险者类似分析），通常其风险发生具有独立性，每人医疗事故的平均赔偿额xi的期望为μ，标准差为σ，每个医生的赔偿波动率以变异系数δi表示，则δi=σ/μ。整个医院的期望赔偿额波
① 张音，田烨等，云南省医疗执业责任保险回顾分析，中国医院统计，2007，（2）。表中第1、2行来自该文，后两行来自笔者测算，医疗机构平均人数系根据《中国卫生统计年鉴》2004年有关数据测算而成。
动率可以表示为：
δ=V(x1+…xn)/E(x1+…xn)=V(x1)+…V(xn)/nμ=nσ2/nμ=σ/nμ
因此，医院赔偿金额的波动与医生总体数量的平方根成反比，因而一个医院的风险单位（即医生总数）越多，则医院赔偿的波动性风险越小，因此，独立开业医生面临的医疗责任风险最大，而大医院就要小得多。比如在美国，虽然开业医生年收入可高达20~30万美元，但很多医疗事故赔偿动辄上百万美元，单个医生抗风险能力弱，所以美国执业医师通常都必须购买保险，这既是政府强制，也是自己所需。
（五）结论
综合以上的分析，笔者认为，医疗责任保险是否实行强制保险应当具体分析。由于大医院赔偿能力充足，而部分中小医院以及个体诊所抗风险能力弱，其人员的内在风险实际上远远高于大中型医院，在当前商业医疗责任保险市场发育不充分的情况下，政府应当介入实行强制医疗责任保险，但重点应针对后者实施，而目前各地地方政府主导的医疗责任保险中，普遍要求国有医院尤其是大中型医院强制参保，反而对缺乏赔偿能力的中小医疗机构及个体诊所不作强制性要求，这种做法是本末倒置的，应当加以修正。
三、医疗责任保险实行强制保险的适当性与有效性分析
虽然医疗责任保险实施强制保险具有一定的必要性，但在实施中的适当性与有效性值得重视，否则其效果将弱化，以至于与保险目标背道而驰。
（一）强制性医疗责任保险价值目标产生的定位偏差
随着责任保险的发展，责任保险对受害人的保护价值日益受到重视，强制责任保险的首要目标演变为弥补受害人损失、保护受害人权益，其次才是分散被保险人的责任风险，但由于责任保险建立在自愿基础之上，如果潜在投保人拒绝投保，责任保险的基本政策目标势必落空。陈绍辉（2006）［5］认为，目前推行的强制医疗责任保险，明显在价值目标上存在偏差，其首要目的是为了降低医院的赔偿压力和经营风险，完全从医院的角度推行医疗责任保险。其次则是以此解决医院投保不积极所导致的市场需求不足和逆选择严重的问题。价值定位的偏差将导致医疗责任保险偏离保护受害人利益的初衷，使医疗责任保险的实际效果降低，同时，强制投保方式并不能从根源上解决导致医疗责任保险需求不足的内在原因。
（二）行政强制手段推行医疗责任保险的有效性约束
以行政命令的形式强制推行医疗责任保险可充分弥补医疗责任保险市场自然演进的低效率，但行政的强制性忽视了医院的自主性，影响了责任保险的功能发挥。Mossin（1968）研究认为［6］，若投保人的个人风险厌恶函数递减，则最优保险购买量随着其财富增加而减少，而其最优免赔额随着其财富增加而增大，即他的财富越多，能承担的风险就越大。通常，在医疗机构资产达到一定程度的情况下，其风险厌恶程度随资产增加而递减，其最佳的投保量相对于其资产递减，他们更厌恶强制足额保险，但以行政强制手段推行医疗责任保险，由于并非是医院的内在自发行为，将会导致医院的抵触，进而影响医疗责任保险的可持续发展。北京市从2005年开始强制推行医疗责任保险，截至2006年底，在700多家公立医疗机构中，累计参保医疗机构才393家，一年平均不到200家，这还是在北京市卫生局强力推动的情况下才有如此“业绩”，可见医疗责任保险的强制性制度变迁在违背“一致同意原则”下产生了有效性制约问题。同时，在强制投保的情况下，保险公司没有必要担心市场需求问题，因而也就丧失了更新产品与优化服务的动力，从这个意义上说，强制投保的方式将不利于医疗责任保险的健康发展。
（三）强制保险会造成部分投保人的效用损失和可能的交叉补贴
郭振华（2007）认为［7］，要求普遍投保的强制责任保险制度会使风险中性和风险厌恶程度低的投保人面临效用损失，最终，强制保险制度会造成社会整体效用损失。另外，一个所有潜在加害人必须购买责任保险的制度将会导致消极的财富再分配，一些风险厌恶程度较高的潜在加害人可以从保险中获益，而另一些风险厌恶程度低的加害人却因此遭受损失。因此，相对于自愿保险而言，强制所有医生或医疗机构投保未必是一个最佳的风险管理方式。在当前，部分中小医院和诊所心存侥幸，对潜在医疗风险重视不足，其风险厌恶程度较低（当然其实际风险并不低），而部分大型医院赔偿能力强，其风险厌恶程度也很低，因此，强制保险会造成这些机构的效用损失，这也是目前我国各地部分大医院不情愿地参加强制保险，以及强制中小医疗机构投保难以推行的重要原因。
（四）强制医疗责任保险缓解医疗纠纷的有效性
当前多数医院投保医疗责任保险的首要目的其实并不是为了转移医疗索赔风险，而是希望籍此缓解日益严峻的医疗纠纷，南京某大医院的一位高管就坦言：“投保保费不是问题，关键是投了保你给我解决了什么问题？不能解决问题，我投保干什么？真正发生了医疗事故，鉴定下来该是医院的责任，院方也不会推脱，自己能赔，那投保就没有这个必要。”［8］
但是，在当前我国的医疗环境下，医疗责任保险对于缓解医疗纠纷的作用是较为有限的。目前由于种种原因，一旦出现“医疗事故”，患者及家属很多根本就不愿走法律途径做事故鉴定和提起诉讼，而是通过封堵医院、搭灵堂、打砸医院设备和医护人员等低成本“医闹”方式来胁迫医院就范，而政府出于“稳定”的考虑一般都要求医院委曲求全，即使公安机关和卫生局这样的执法或管理部门也难有作为，那么保险公司的介入调解也就很难发挥多大作用。而且从保险原理上看，介入医疗纠纷处理只是商业保险的附加职能，保险人没有合同义务为医方处理医疗纠纷。
不过，政府主导的强制医疗责任保险在解决医疗纠纷上还是有一定的优势的。首先，在我国的现实环境中，利用政府及相关部门的强势背景，可以对一些无理取闹的“医闹”行为起到一定的威慑或化解作用；其次，目前不少地方强制医疗责任保险实践中，已经开始尝试组建专门的医疗纠纷调解机构，代表医院和医生处理有关索赔和诉讼事宜，相对于单个医院和保险公司，该调解机构拥有充足的熟悉法律、保险和医疗纠纷处理经验的专业人员，调解成功率更高；第三，由于参保医院多，可以形成规模效应，使得事故平均处理成本较低。因此，从缓解医疗纠纷，维护医疗秩序的角度看，实行强制性医疗责任保险有一定优势，但是其缓解程度还是很有限，期望参加医疗责任保险后大幅度降低医疗纠纷是不现实的。
（五）结论与启示
综上分析，强制医疗责任保险实施面临的有效性约束问题应当得到高度重视，以行政强制手段推行医疗责任保险，会造成医疗机构及社会的整体效用损失，非必要时不宜强制推行，否则可能导致医疗责任保险欠缺持续发展的动力。强制性医疗责任保险有助于缓解医疗纠纷，应当强化此项功能，以吸引更多医疗机构加入医疗责任保险，但也应适度，片面强调这项保险的附加功能会不利于保险分散和转移风险功能的发挥。
四、强制性医疗责任保险实施的制度约束与模式选择
（一）强制医疗责任保险对象错位面临的制度约束与现实困境
综合以上的分析，医疗责任保险是否实行强制保险应当具体分析，从上述分析看，强制医疗责任保险应当重点针对中小医疗机构及个体诊所，而不是公立大中型医院。
但是，目前各地实践中一般只强制公立医院参保也是基于制度环境约束下的现实选择。首先，从产权性质看，公立医院的原始资本金由政府投入，所以理论上政府要求自己的医院投保比要求其他民营、集体和个体医院投保更名正言顺；其次，公立医院一般规模较大，风险集中，因此将其纳入就可以基本解决当前医疗执业中面临的主要风险问题；第三，个体诊所、卫生室等规模太小而数量众多，政府卫生部门难以有效强制其参保，而且就整体而言，其索赔概率确实很小，所以也不愿投保，因此强制保险实施中应当采取配套措施将其纳入保险体系，比如适当降低保费费率等措施；第四，目前规范各地强制保险的仅仅是地方规章，约束力欠缺，而如果由省级以上立法机关立法实施，其权威性将明显大于地方规章，对于中小医疗机构的约束力将更强。
（二）强制医疗责任保险实施的模式选择
鉴于强制保险也会产生有效性与适当性约束等问题，因此要确保医院的赔偿能力，实施强制保险可以采取多种方式供医方选择。
一是可以实行风险保证金制度，即强制性的自保选择。在美国，虽然实行了强制医疗责任保险，但医院和医生也可以不参加保险，而由自己留存一部分资金以防范医疗事故赔偿风险。比如佛罗里达州法律要求医疗机构必须拥有针对每一请求不低于150万美元、总额不低于500万美元的保障金，要求医生必须就每一赔偿请求有不低于10万美元、总额不低于30万美元的医疗事故责任保障金［9］。
在我国，也可以实行这种制度，比如目前许多大医院不愿投保，其中有两个重要原因，一是其投保要交纳高额保费，而保费往往比不参加保险时的赔偿金额还要高，感觉不划算；其次，其财力雄厚，即使不参加保险也有充足的偿付能力。那么，实行保证金制度可能就很切合其偏好，同时又达到了确保保障患者利益的目的。
二是要求医院投保商业保险。在美国，更多的医生和医院是通过购买保险来防范医疗责任风险。医疗机构要求医生为医疗事故投保，否则，他们可以以此为由拒绝聘用医生。美国医师学会往往还要求医生在购买保险后，再交纳一定的费用，以应付赔偿金额超过保险公司赔偿最高限额的情形，如果低于规定标准，必须强制参加统保。
三是对未参加商业保险而又不愿或不能缴纳保证金的医疗机构及个体医生，应强制其参加政府统保，否则可以采取限制以至于取消执业资格等措施。政府卫生局应当改变目前参保对象本末倒置的情况，将参保重点放在此类中小机构和从业人员身上，而对于大型医疗机构可以采取引导措施吸引其参与。
当然，从长远看，今后的医疗赔偿标准肯定会逐步提高，更多的医疗机构可能会面临赔付能力不足的问题，政府应当逐步强制更多的医院和医生参加保险，从制度设计来看，应当建立以与实际风险相匹配的赔付能力指标作为强制参保的标准。
［参考文献］
［1］曾利明．中国06年发生万起医闹事件打伤5 000医务人员［OL］.中国网新闻.
［2］申曙光,肖尚福.对我国实行强制医疗责任保险的思考［J］.上海保险.2006,(2).
［3］葛云峰，焦晓灵.三甲医院年均赔偿逾百万［J］.中国社区医师（综合版）.2005,(24).
［4］张音,田烨，等.云南省医疗执业责任保险回顾分析［J］.中国医院统计.2007,(2).
［5］陈绍辉，袁杰，郑嘉龙.强制医疗责任保险制度研究［J］.保险研究，2006,(6).
［6］Mossin,Jan.(1968),Aspect of Rational Insurance Purchasing,Journal of Political Economy：553-568.
［7］郭振华.责任保险市场的政府干预及应该注意的问题［J］.国际商务研究，2007,(3).
［8］樊莉辉.医疗责任险“统”出了什么［N］.江南时报，2004-11-19.
［9］江毅.医疗责任保险的历史、现状与未来［J］.中国保险管理干部学院学报，2004,(5).
［编辑：施敏］