论医疗责任保险的现状与发展

苗娣

                              （武汉大学商学院，湖北 武汉 430072）
　　
　　［摘要］医疗责任保险的有效推广可以降低医患纠纷，更好地提高整个社会的健康水平。在欧美地区，医疗机构医疗责任保险投保率几乎高达100%，而在我国，医疗责任保险的推行却一直不够广泛和不能引起足够的重视，医疗机构的保险需求得不到满足，保险公司的险种供给不足，医疗责任保险市场发展环境不够完善。深圳市作为我国经济最发达地区之一，在医疗责任保险方面走在了前面，开发出不同与传统医疗责任保险的险种，产生了很好的社会效益。可以看出，医疗责任保险应从创新中求发展。
　　［关键词］医疗责任保险；医患纠纷；保险条款；医疗机构
　　［中图分类号］ F840.684 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2005）10-0046-03
　　
　　医疗责任保险的保险对象是依法设立、有固定场所并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构；保险责任是医疗机构(被保险人)的医务人员在诊疗护理过程中，因执业过失造成患者人身伤害，在保险期限内由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担的民事赔偿责任。医疗责任保险属于责任保险中职业责任保险的范畴。
　　现阶段，我国有关部门提出了促进责任保险大发展的要求，因为责任保险是以个人或企业(被保险人)给第三者带来的身体损害、财产损毁、财务损失所依法应该承担的经济赔偿责任为保险标的的保险，承保的是各种无形的风险，是保险业发展的最高阶段，是社会经济和法制建设逐步发展完善的结果。而医疗责任保险影响到社会各个层面和人民群众的健康，其涉及面广，影响力强，因此被认为是目前国内保险市场上亟需大力发展的责任保险险种之一。
　　医疗责任保险在全国范围的有效推广，有利于借助商业保险来有效解决医患纠纷，使得患者在合理的时间内获得合理有效的经济补偿，从而充分保障人民群众的生命权和健康权。从短期效应来看，将成为保险市场发展的新亮点；从长远效应来看，将有利于我国医疗卫生事业朝着更健康的方向发展。因此，通过对我国医疗责任保险发展现状的认真调查，尤其是对深圳市医疗执业责任保险的开办作了较为深入的研究，针对目前我国医疗责任保险发展存在的问题，可以看出，有效解决问题的途径是通过创新，开发出满足市场需求的医疗责任保险产品，建立起适合我国国情的医疗责任保险服务体系，这样医疗责任保险一定能够求得更好的发展。
　　一、我国医疗责任保险发展现状
　　医疗责任保险其实是财产保险业务中一项很普通的险种，也是国外医疗机构普遍采取的一种风险防范方式。在欧美地区，医疗机构医疗责任保险投保率几乎高达100％。而我国医疗责任保险的推行却一直不够广泛和不能引起足够的重视。即使在我国经济最发达、保险市场最发达地区之一的深圳，在1999年~2003年四年间，医疗责任保险累计保费收入仅200多万元，投保医疗机构比例不足5％。这与深圳经济的强势增长和保险市场接近20％的年保费增长率是极不协调的。医疗责任保险在国内其他地区的开办情况也不容乐观。该险种发展落后的主要原因应该从医疗机构和保险公司两方面，即保险的需求方与供给方失衡来分析，也需要对医疗责任保险发展的外部环境的制约进行分析。
　　(一)医疗机构的保险需求得不到满足
　　对医疗机构而言，造成其投保不积极的原因是其认为目前普通的医疗责任保险条款存在很大的不足，不能满足投保需求。
　　1.医患纠纷确定为医疗事故的比率很低，而现有医疗责任保险产品基本只是对医疗事故承担赔偿责任，一般的医疗差错和医疗意外(是指因无法抗拒的原因而导致患者出现难以预料以及防范的不良后果)得不到赔偿，而目前所发生的医患纠纷最后被确定为医疗事故的比率是很低的，也就是说大多数医患纠纷不属于保险责任范围，因此医疗机构认为可以购买到的险种的保障不够充分，投保意愿不强。
　　2.根据《医疗事故处理条例》的规定，医疗事故必须经过医疗事故鉴定委员会的鉴定，才能给予赔偿，手续比较繁琐，因此受损害患者和医疗机构都无法摆脱漫长的医疗纠纷处理过程，达不到通过医疗责任保险切实解决或缓解医患矛盾的目的。
　　3.现有医疗责任保险产品基本采取期内索赔式，并且投保第一年没有追溯期。由于保险期限一般为一年，而医疗事故的鉴定时间都比较长，往往使得医疗机构受索赔时效的限制，处于索赔被动的地位。因此，医疗机构会有交保费却得不到赔偿的误解。
　　4．对于投保交付保费的承受能力不足，处于种种考虑不愿交付合理的保费。
　　(二)保险公司的险种供给不足
　　对保险公司而言，虽然希望在此领域有所发展，但受目前大小环境的限制，也难于有所作为。
　　1.认为承保风险较高，推广医疗责任保险的积极性不足。由于目前医疗机构投保率过低，承保面窄，而且存在逆向选择的问题，越是技术水平高的大医院越不愿投保，而技术水平较差，事故率相对高而且承受能力较差的中小医院投保相对多一些，因此，按照目前的费率水平而言，保险公司面临的承保风险相对较高，限制了保险公司推广医疗责任保险的积极性。
　　2．认识到医疗机构的保险需求但也不愿扩大保险责任范围。如果扩大保险范围，将医疗纠纷纳入保险范围，由保险公司出面来解决大量存在的医疗纠纷，保险公司很难做到。原因是保险公司本身没有医疗方面高度专业的技术人才，如果来组建这样的队伍，以目前的费率水平也根本不可能承受。
　　3.责任保险发展水平落后于其他险种。由于缺乏开展责任保险方面的专业人才等原因，责任保险市场的发展整体处于比较落后的水平。深圳地区2004年度非寿险保费收入为44．27亿元，而责任保险保费收入仅为1．43亿元，占比仅为3．23％；一直处于深圳保险市场龙头地位的中国人保深圳分公司，2004年度总保费收入为17亿元，责任保险保费收入仅为0．55亿元，占比仅为3．15％。因此，保险公司责任保险发展方面存在不足，而医疗责任保险与普通责任保险相比，专业性更强，对承保及索赔处理等方面的技术要求更高，因此保险公司对该险种的推广能力不足，不能适应医疗责任保险市场发展的需求。
　　(三)医疗责任保险市场发展环境不够完善
　　医疗责任保险的发展与一个国家和地区的经济、社会甚至政治环境都紧密相关。目前，我国的经济发展水平、社会和文化结构以及法律法制环境等现实情况存在着制约医疗责任保险发展的因素。
　　1．法律制度和法制环境不够完善
　　法律法规的制订不够严格和精细，使得许多社会生活领域缺乏有效的法律指引和管辖。从而法制环境不够健全，给医疗责任保险的发展带来了较为严重的影响。虽然随着经济的发展，我国陆续出台了一系列关于民事损害赔偿方面的法律法规，如《医疗事故处理条例》、《消费者权益保护法》等，但与世界上经济发达国家相比，还有很大的差距。因此，要切实采取措施，尽快完善法律制度，尤其是民事法律制度，给医疗责任保险的发展提供足够的外部保障和有效的法律支持。
　　2.国家政策的促进和扶持力度不够
　　目前我国对责任保险发展的政策扶持力度不够，如果不进行足够的政策扶持和市场引导，让保险公司完全自主决定是否投入较大的人力物力资本来开发责任保险以换取较大的经营风险，保险公司可能都选择放弃这方面的尝试，而仅仅局限于发展目前已经较为成熟的、经营相对更稳定、效益更好的险种。这样，责任保险的发展无法加快，更无法发挥其应有的作用。世界上经济发达国家都会对责任保险的发展提供很好的政策支持，比如制定一些责任保险险种的强制保险制度等。我国政府也应该考虑加大对责任保险发展的促进和扶持力度，在医疗责任保险方面，更应该是逐渐推行医疗责任强制保险制度，并且对发展医疗责任保险的保险公司采取给予税收优惠政策或一定的财政补贴等措施来提高保险公司发展医疗责任保险业务的积极性，促进医疗责任保险的发展。只有在发展医疗责任保险方面形成了一定的市场规模，保险公司才可以在开发和营销该险种方面切实降低经营成本，取得经营效益。
　　3.保险业整体的经营观念更新不足
　　观念是认识的范畴，而创新是实践的范畴，通过对客观规律的正确认识来端正观念，再把新的观念用于指导实践。只有观念的更新，才能在实践中创新，通过创新来获取更好的发展。近年来，源于寿险业经营观念的更新，突破传统的经营方式的约束，创新产品，适应保险市场的需求，寿险公司业务得到了比较迅速的发展，取得了一定的成效。但在保险业的经营中，过分追求经营规模、忽视经营效益等现象依然存在。因此，从目前的发展水平来看，保险业整体的经营观念更新仍显不足。
　　4.保险公司风险管理和控制水平较低
　　医疗责任保险在承保技术方面要求较高，尤其是在风险的管理与控制方面，手段相对复杂，为了准确衡量实际风险的大小，一般都要通过专业技术人员进行科学的风险评估。我国医疗责任保险的发展，缺乏足够的专业技术人才，因而对风险的存在缺乏系统全面的分析认识，经营技术相对落后，导致医疗责任保险的风险定价不够科学，费率的厘定缺乏依据，对道德风险和逆选择的控制水平不高，因此容易造成保险公司医疗责任保险经营的不稳定，限制了保险公司发展医疗责任保险业务的积极性，从而也会限制医疗责任保险社会管理功能的发挥。为更好地促进医疗责任保险的发展，要从培养人才入手，注重培养和吸收保险专业人才，积极学习国外先进的风险管理经验，提高自身的风险管理和控制水平，做到更准确地识别风险，管理风险，厘定合理的费率，实现稳健经营。
　　二、发展医疗责任保险的必要性分析
　　(一)群众风险意识和维权意识增强，医患纠纷案件呈快速上升趋势
　　随着国内经济的高速发展，人民生活水平的不断提高，对健康条件的要求也不断提高，群众的风险意识和维权意识也逐渐增强，患者与医疗机构发生争议，提起诉讼的案件时有发生。尤其是经济较为发达地区，出现了越来越多的医患纠纷，个案的赔偿标准也从过去的几千元上升到几十万元，甚至上百万元。以北京地区为例，医患纠纷事件以每年30％以上的速度递增，2003年度全北京市医疗纠纷赔偿金额已占北京地区医疗机构业务总支出的1%~2%，最高的一起案件赔偿金额为130万元。在全社会引起了较大的反响，更多的群体开始关注医患纠纷问题。医疗机构面临的经营压力日趋增大。
　　(二)医疗争议诉讼采取举证倒置规定的实施，提高了医疗机构转嫁经营风险的需求
　　2002年4月13日,国务院颁布了新的《医疗事故处理条例》。最高人民法院也相继出台了《关于民事诉讼证据的若干规定》，其中第4条第8项为医疗争议诉讼采取举证倒置的规定，上述条例和规定的实施，势必加大了医疗机构的责任风险，医疗机构的经营已经因医疗事故、医疗纠纷的赔偿而受到影响，因此，面对医疗市场的变化，医疗机构转嫁医疗责任风险的需求更为迫切。
　　(三)医务人员的防卫性治疗行为大大增加，损害了广大患者的利益
　　由于医疗业是以战胜疾病、提高人民身体健康状况为目的，而且人类疾病和人体个异化，注定了作为特殊的服务行业的医疗业是高风险的行业。如果医务人员对医患纠纷的发生不能采取正确的对待方式，不是积极提高自身的医疗水平和责任心，而是采取消极回避的态度，使用防卫性治疗的手段，“不求有功，只求无过”，最终损害的还是广大患者的利益，也就是人民群众的生命权受到侵害。因此，需要通过投保医疗责任保险这一有效的方式来转嫁医务人员的职业责任风险，减轻医务人员的后顾之忧，减少防卫性治疗行为发生。
　　(四)运用社会手段有效监督医疗机构，加强对医疗机构管理的需要
　　通过保险公司的介入，使得所有医疗机构经营过程中出现的医疗事故、医疗差错和医疗意外都实行阳光操作。一方面，具有商业性质的保险公司，一定是以赢利为目的，因此要对每一承保对象即医疗机构进行风险状况的整体评估，包括在经营过程中发生的医患纠纷的数量、种类、形成原因以及医务人员素质等，根据评估结果给予不同的承保条件，按照不同的费率水平来收取保费，从而可以通过经济手段有效地督促和监督医疗机构不断改善经营管理能力，提高整体医疗技术水平。另一方面，通过医患纠纷的公开处理，改变过去医疗机构和患者信息不对称的状况，使得信息公开化，让全社会都来监督医疗机构，可以有效缓解医患双方的矛盾，在使患者的合法权益得到充分保障的同时，有利于政府卫生行政管理部门的更有效管理。
　　三、医疗责任保险应从创新中求发展
　　基于上述种种原因，深圳市政府从2001年开始，把推行医疗执业风险保险制度纳入了医疗体制改革的规划当中，2004年设立了推动保险业创新发展协调领导小组，下设成立了医疗责任保险专题工作小组，大力支持和推进深圳市医疗执业责任保险的开展。希望通过经济手段来促使医务人员发扬职业道德，提高执业水平，让医务人员严格自觉按照医疗管理规定执业。改变过去单纯的行政命令式管理，节省医疗机构检查的人力物力，有效利用社会资源来进行管理，也就是发挥保险的社会管理功能，使得政府的管理手段多样化，管理水平和管理能力得到有效提升。
　　深圳市作为我国经济最发达地区之一，目前具有各级非营利性医疗机构92家，门诊部20家以及120多家营利性医疗机构，医务人员有3万多人。自1999年起，中国人保深圳分公司在经过详细市场调查的基础上，根据深圳市医疗市场的实际情况和特点，研究开发出了医疗执业责任保险产品，于2002年5月向保监会报备，并在2003年11月与深圳市卫生局签署了医疗执业责任保险合作协议，根据深圳市卫生局2004年1月8日下发的《深圳市医疗执业责任保险管理办法》的规定，由中国人保深圳分公司对深圳市国有非营利性的医疗机构进行统保。自此，深圳市医疗执业责任保险项目正式开始运作。
　　深圳市医疗执业责任保险条款是在适应医疗责任保险发展需求的基础上开办的，注重了产品的创新，采取打破常规的办法，充分考虑医疗机构、医务人员和保险公司三方利益，采取有效方式，获得了很强的保险市场竞争优势，满足了医疗职业责任保险市场的需求，产生了很好的社会效益。与传统医疗责任保险相比，具有以下市场优势。
　　（一）将医疗差错和医疗意外也纳入保险责任范围
　　适应医疗机构的实际保险需求，也为了切实保障患者的利益，改变仅仅将医疗事故作为保险责任的传统作法，将医疗差错和医疗意外也纳入保险责任范围，也包括了因医疗差错、医疗意外的发生而产生的鉴定费、案件受理费、律师费等相关费用。
　　（二）引入了具有激励机制的医务人员个人风险储金
　　上世纪70年代中期，由于商业保险公司的退出，美国纽约州将近2万名医生面临没有医生职业责任保险保障的问题。这样的情况下，医生们通过医生协会组成了互助医疗责任保险公司，医生们既作为被保险人又作为保险人，通过交纳一定会费的方式，形成一笔保险互助基金，用来支付医疗责任的赔款。这种风险共担的互助型保险机制经过多年的发展取得了巨大的成功。因此，深圳医疗执业责任保险借鉴了美国医疗责任互助保险的做法，将医务人员自身的利益与互助形式的基金紧密联系，引入了具有激励机（下转第6页）保险研究2005年第10期产险论坛
　　［收稿日期］2005—07—18
　　［作者简介］苗娣（1975—），女，毕业于中央财经大学国际保险专业，硕士学位，武汉大学商学院保险方向博士研究生，现供职于中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司。