论保险诉讼中举证责任的分配制度

管贻升

                                  （中央财经大学，北京 100081）
　　
　　［摘要］保险诉讼案件随保险业的发展越来越多。然而许多一审和二审法院对保险案件的判决结果却截然相反。造成上述现象的原因之一是我国《保险法》和《民事诉讼法》中缺乏关于保险责任与除外责任之间举证顺序的明确制度。当前，举证责任分配制度对人身保险业的发展造成了一些不利影响，针对此种情况，寿险公司应通过修订保险条款防范因当前举证责任分配制度给其带来败诉的风险。
　　［关键词］保险诉讼；举证责任；保险责任；除外责任
　　［中图分类号］ D925.1 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2005）10-0070-03
　　
　　一、保险合同诉讼之举证责任
　　保险合同诉讼中的举证责任，是指保险合同当事人对自己提出的主张，有责任提出证据加以证明。我国《民事诉讼法》规定“谁主张，谁举证”，如果当事人不能证明自己的主张，将承担败诉的后果。在保险合同纠纷中，被保险人或受益人对保险人支付保险金的请求权提出证据加以证明，保险人对由除外责任（或责任免除）范围内的原因导致保险标的损失或被保险人伤亡的主张提供证据进行证明。
　　二、《保险法》关于举证责任分配之规定
　　《保险法》对举证责任的分配做了原则性规定。《保险法》第23条规定：“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”  《保险法》第25条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或给付保险金的请求后，对不属于保险责任的，应当向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者给付保险金通知书。”
　　根据上述条款，被保险人或受益人请求支付保险金时，需要承担的举证责任包括：1.保险标的发生了损失或被保险人出现伤亡；2.按照保险的近因原则，保险标的损失或被保险人伤亡由保险责任范围内的原因所导致。
　　根据《民事诉讼法》的一般举证规则，被保险人或受益人提供证据证明自己的主张后，保险人欲拒绝支付保险金，需反驳被保险人或受益人的主张，或者证明保险标的之损失或被保险人死亡或伤残等由除外责任原因所导致。反驳的理由包括：1.投保人、被保险人或受益人提出的证据本身有瑕疵，如证据本身是虚假的等；2.投保人、被保险人或受益人提供的证据不能证明由保险责任范围内原因导致保险标的之损失或被保险人死亡或伤残等。而保险人对保险标的之损失或被保险人死亡或伤残等是由除外责任原因所导致的主张承担举证责任。
　　三、保险合同索赔条款之评析
　　尽管有上述举证责任的原则规定，但是在目前的保险实践中，举证责任的分配顺序非常不明确，证明的内容以及证明的程度也不确定。在保险条款结构中，往往在“赔偿处理”、“如何申请理赔”或“保险金的申请”等条款中列明：“被保险人或受益人申请保险金时应该提交相应的书面证明材料。”但是不同保险产品，不同保险公司对被保险人或受益人索赔时提交书面资料的要求不完全相同。
　　例如，PICC家庭自用汽车损失保险条款第21条规定“被保险人索赔时，应该向保险人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”根据PICC的条款要求，被保险人不仅要提交有关证明和资料，同时还要证明其所提交的资料能够达到确认保险事故的性质、原因和损失程度的作用。而平安保险公司的机动车辆损失保险条款第9条规定：“被保险人索赔时，应当向保险人提供保险单、事故证明、事故责任认定书、损失清单和有关费用单据。如经公安交通管理部门调解的，还应当提供相关事故调解书，如经法院判决、调解的，还应当提供民事判决书、调解书。”平安保险公司对被保险人提交上述资料的证明程度似乎没有要求。
　　许多人身保险产品中，对被保险人或受益人索赔时提交什么资料规定得非常笼统，可以说基本上没有对被保险人或受益人提交资料的证明程度提出要求。例如：友邦综合个人意外伤害保险条款第9章第20条规定：“若被保险人身故，索赔申请人应填写索赔申请书，并提供以下证明和资料原件给本公司，以申请意外身故保险金：1.保险合同；2.被保险人的户籍注销证明；3.身故保险金受益人的户籍证明、身份证件；4.医院、公安部门或本公司认可的死亡证明或验尸证明书；5.本公司所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。”中宏安行意外伤害保险条款(200212)第8条规定：“在本合同有效期内，如发生索赔申请时，投保人、受益人或其委托人，应在发生‘意外伤害’后10日以书面形式通知本公司，并尽快递交本公司要求的索赔文件。”
　　综合分析上述保险条款，不论是人寿保险产品还是财产保险产品，可以得出如下结论：被保险人或受益人索赔时提交什么资料以及所提交资料的证明程度，由保险人自己单方面进行判断。投保人与保险公司订立保险合同时，他无从知晓在保险事故发生时，所应该提交证明资料的内容及其证明程度。根据《合同法》一般原理，合同是当事人意思表示一致的结果。如果在订立保险合同时没有明确保险事故发生后的证明责任，则该条款可以视为合同当事人意思表示没有达成一致。该条款的法律效力在审判中遭到了否定。
　　四、当前保险诉讼举证责任之分配制度
　　由于保险合同当事人利益的相对性，保险标的发生损失或被保险人出现伤亡后，被保险人或受益人与保险公司之间关于提交什么索赔资料、索赔资料的证明程度，以及事故是属于保险责任范围还是除外责任范围往往发生争议。在该争议无法通过协商解决时，被保险人或受益人往往将保险合同争议诉诸法院。
　　法院审理民事诉讼案件，需要根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》进行举证责任的分配。我国《民事诉讼法》规定的举证责任基本制度为“谁主张、谁举证”。但是在保险合同诉讼中，上述基本的举证责任分配制度因为保险条款的特殊结构给保险人和被保险人及受益人带来根本不同的结果。在保险条款中，有保险责任与除外责任两个最基本的部分。保险责任属于保险人对被保险人提供保障的范围，而除外责任条款属于保险人实质性减少对被保险人提供保障的范围。保险标的发生损失或被保险人出现伤亡后，被保险人或受益人提出保险金请求时，需要提供证据证明事故发生在保险责任范围内即完成举证义务。如果保险公司试图不承担保险责任，需要对被保险人或受益人之主张进行反驳或者提供证据证明保险标的之损失或被保险人死亡或伤残等发生在除外责任范围内。
　　保险诉讼中存在关于保险责任与除外责任两个方面的举证责任，但是上述两个方面的举证顺序却不明确。某些法院在审判实践中强调被保险人和受益人应该履行严格的举证责任，认为只有被保险人或受益人提供充分的证据证明保险标的损失或被保险人死亡或伤残由保险责任范围内原因导致时，保险人才承担保险责任。而某些法院在审判中采用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第 7条：“在法律没有具体规定，依本规定及其他司法解释无法确定举证责任承担时，人民法院可以根据公平原则和诚实信用原则，综合当事人举证能力等因素确定举证责任的承担”，提出被保险人或受益人只要完成基本的举证责任即可，保险公司欲免除其支付保险金的责任，必须证明保险标的之损失或被保险人死亡或伤残等是由除外责任范围内原因所导致的。如果保险公司不能证明保险标的之损失或被保险人死亡或伤残等发生在除外责任范围内，则保险公司需要支付保险金。美国的一个法官曾经告诉陪审团：“如果你们不能断定死亡是意外还是自杀造成的，你们的裁决必须是死亡是意外造成的。”上述实践实际上将保险公司与被保险人或受益人之间举证责任的履行顺序进行了明确。被保险人或受益人履行了初步的证明责任后，保险公司欲免除支付保险金的责任，在反驳不能达到目的时，需要证明保险标的之损失或被保险人死亡或伤残等发生在除外责任范围内，否则就要支付保险金。而且，仅仅证明保险标的之损失或被保险人死亡或伤残等由免责原因所导致的还不够，还要提供证据证明该条款具有法律效力。例如保险人将该免责条款在订立保险合同时向投保人做到了明确说明。
　　我国的保险案件审判实践证明，法官对保险责任与除外责任之间举证责任之分配享有很大的自由裁量权，从而带来保险案件判决结果的极大不确定性，也因此出现许多保险案件的一审与二审的判决结果因为举证责任的分配不同而截然相反。
　　五、当前保险诉讼举证责任之分配制度对人身保险业的影响
　　该举证责任的分配顺序给保险公司带来极大败诉风险。“举证之所在，败诉之所在。”财产保险中，保险公司通过理赔实践实际认可了一般的举证责任制度。因为确定保险标的损失的主体，如交管部门、公安部门、司法部门、劳动部门、气象部门等或者保险公司本身，往往在确定保险标的损失时，同时对保险标的损失发生的原因进行了明确。保险标的损失发生的原因要么在保险责任范围内，要么在免责范围内，比较容易确定。只要保险公司不能证明保险标的损失的发生原因在免责范围内，保险公司即承担保险责任。例如，在一般的财产保险中，如果保险公司或公安部门不能证明火灾是被保险人故意造成的，则推定该火灾属于保险事故，保险公司承担赔偿责任。
　　在某些死亡保险产品中，无论是分红、投资还是定期死亡保险以及生死两全保险，如果保险人承保的保险责任为被保险人死亡，而不问死亡的原因，人寿保险公司在实践中也接受上述举证规则。因为不论被保险人的死亡原因如何，被保险人的死亡是保险公司承担保险责任的前提。一般来说，保险公司只要无法证明被保险人的死亡是免责原因所导致的，保险公司即承担保险责任。例如：信诚“创未来”丰盈终身寿险(分红型)的保险责任规定：“被保险人在合同有效期内身故，我们(信诚人寿)将按主合同的保险金额给付身故保险金”。该产品的免责条款规定保险人不承担保险责任的情形为被保险人因下列原因死亡：1.在合同生效或复效2年内自杀；2.投保人或身故保险金受益人故意造成的；3.因自身的犯罪行为或因拒捕而导致的。类似的产品有平安“世纪彩虹”少儿两全保险。根据上述保险产品条款，如果被保险人出现死亡，身故保险金受益人或被保险人的继承人即可向保险公司申请支付保险金，其证明责任仅限于被保险人的死亡。而保险公司欲免除支付保险金的责任，需要对免责事项进行证明。如果不能完成免责之举证责任，保险公司即需向身故保险金受益人或被保险人的继承人支付保险金。
　　然而在绝大多数定期死亡保险、两全保险、终身寿险、意外伤害保险与健康保险产品中，保险公司承担保险责任的前提不仅仅是被保险人死亡或伤残等，而且该事故必须发生在特定原因范围内。与上述信诚“创未来”丰盈终身寿险(分红型)的保险责任为被保险人的死亡而不问死亡原因不同，我国目前寿险市场上绝大多数的养老、分红、定期死亡、生死两全，以及投资型寿险产品的保险责任限定为被保险人因意外伤害或者疾病所导致的死亡。如平安保险公司的平安定期保险(A)(1999)条款规定：“在本合同保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人于本合同生效日起一年内因疾病身故，本公司按保险金额的 10％给付‘身故保险金’，并无息返还所交保险费，保险责任终止。被保险人因意外伤害事故身故或于本合同生效日起一年后因疾病身故，本公司按保险金额给付‘身故保险金’，保险责任终止。”
　　但是确定被保险人死亡或伤残的主体，如医院、公安部门等，很多情况下仅仅对被保险人的人身伤亡结果进行认定，对被保险人出现死亡或伤残产生的原因是属于保险责任范围还是除外责任范围却没有明确，或者由于目前技术方面的限制，医院、公安部门等无法对被保险人死亡或伤残的发生原因进行明确。因此，如猝死等事故是由于意外伤害导致的还是由疾病原因导致的，保险人与受益人之间往往存在极大分歧。受益人认为猝死属于意外伤害事故，而保险人认为猝死不属于意外伤害导致的死亡。对不明原因的死亡是因疾病死亡还是因意外事故死亡，保险合同双方又会产生根本的分歧。或者由于客观的原因，对人身伤亡事故发生的原因无法认定，或认定的证据效力不强，比如依靠传来证据进行的认定。例如被保险人单独与某物体相撞而没有相关人提供证明时，或者被保险人受到人身伤害由于责任人的逃逸而无法认定。在此情况下，谁承担严格的举证责任，谁承担败诉的后果。被保险人或受益人完成了被保险人人身伤亡的举证责任后，如果被保险人或受益人继续承担因意外事故或者疾病导致人身伤亡的严格举证责任，则被保险人或受益人将因为无法完成举证责任而败诉。如果保险人承担由免责原因导致人身伤亡的举证责任，则保险人将因无法完成举证责任而败诉。
　　在此情况下，某些法院基于公平原则，在被保险人或受益人完成了被保险人人身伤亡的举证责任后，如果保险人拒绝支付保险金，则要求保险人举证证明被保险人的伤亡由免责原因所导致。如果不能举证，保险公司将向被保险人或受益人支付保险金。该举证责任的分配规则将给人身保险业带来极大的败诉风险，尤其是低保费、高保额的人身意外伤害保险和健康保险。
　　六、寿险公司应对当前举证责任分配制度之建议
　　由于我国立法中对保险合同诉讼中举证责任的分配没有做出详细的规定，同时由于人身保险行业的特殊属性，因此，保险公司在制定保险条款时有了比较充分的发挥空间。保险公司欲转嫁法律不明确给自身带来严格的举证责任，避免因举证不足而导致败诉的风险，需要对索赔条款中提交的证明资料以及其证明程度进行明确，同时避免使用“保险人需要的其他证明或资料”等不确定且有法律障碍的词语。
　　［参考文献］
　　［1］陈冬至.寿险理赔典型案例选编［M］.广东人民出版社，2004.
　　［2］Mark,S.Dorfman，齐瑞宗译.当代风险管理与保险教程［M］.北京：清华大学出版社，2002.
　　［3］Malcolm,A.Clarke主编.何美小贝，吴志攀译.保险合同法［M］.北京：北京大学出版社，2002.
　　［4］张绍阳.意外伤害花费百元 保险索赔由准举证［N］.中国保险报，2005-03-11.［编辑：王毅仁］（上接第74页）的保险责任实质上仍然是一种合同责任，应严格基于保险合同的约定来履行。非经保险合同当事人同意而加诸超出合同约定之外的义务，例如增加或减少保险费和扩大或缩小保险责任，都构成违反法定的自愿原则，违背合同当事人的订约意愿，合同当事人均有权予以拒绝接受。
　　第二，公平原则应始终贯穿于合同活动的全过程，不仅体现于合同的形式和内容，而且体现于合同的执行和保障。保险合同成立后，难免可能出现因为不公平而依法认定无效、撤销、变更、解除等情形。但是，格式条款和费率经过保险监管机构审批，满足了各项成立和生效要件的包括机动车第三者责任保险在内的各种商业保险合同本身已体现了相对的公平性，如果置当事人之间的权利和义务对等于不顾，依靠国家强制力对诸如保险责任等合同内容作出重大变更，则在现有法律制度下不仅缺乏法律依据，而且还违反了法律规定的公平原则，扰乱了保险行业的正常监管秩序，其结果可能导致公序良俗失衡、社会诚信危机和经济交往紊乱。
　　综上所述，在现行法律法规关键性空白过大的情况下，应该承认继续开办机动车第三者责任保险的合法性，不能强行将现阶段这种性质的保险加以“变性”而按照强制保险定性论责。如果混淆这两种保险的性质和责任，将可能给《机动车第三者责任强制保险条例》通过施行后带来难以收拾的可怕后果，不排除产生大量的司法错案，并引发立法、执法、司法信誉危机甚至国家赔偿问题。机动车第三者责任强制保险制度之所以未能真正实行，责在立法，不能让保险公司无辜受咎。
　　［编辑：郝焕婷］保险研究2005年第10期法律经纬
　　［收稿日期］2005—04—29
　　［作者简介］管贻升（1970—），中央财经大学保险系讲师，墨尔本大学访问学者，曾在《中国商业保险》、《新安全》、《中国保险报》等报刊发表保险法专业论文10余篇。