析我国寿险核保需完善的法律与规定

孙晓莉

                   （中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司，浙江 杭州  310003）
　　
　　［摘要］随着行业规范、市场经济、法律环境与信息技术的发展，法律对核保实践的指导与监督作用已显得越来越重要。电子签名、电子数据的合法性问题、核保期间的理赔问题、保单替换的核保问题是我国寿险业应当明确的法律与行业规则。借鉴国外寿险业核保法律实践经验，应当建立我国寿险业的个人隐私保护法、核保期间的临时保险协议以及对保单替换的法律监督机制。这样，才能遵从公序良俗原则，才能保证寿险公司依法合规地发展，才能实现中国保险业与国际水平的接轨。
　　［关键词］核保运作；法律实践；行业规则；立法监督
　　［中图分类号］ F840.32 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2005）10-0075-02
　　
　　我国目前指导核保相关的法律主要有：《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国经济合同法》、《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国民事诉讼法》等。但随着近年来，我国保险业的发展，业务管理的规范，行业标准、国际惯例的渗透与普及，消费者自我保护意识的提高以及市场经济的要求，现有的核保相关法律与行业规则已不能满足规范化、标准化、合乎情理化的核保管理要求，因此，应就核保相关法律与行业规则予以补充和完善。
　　一、我国寿险核保中需要明确的法律问题
　　（一）电子签名、电子数据的合法性问题
　　目前，多数寿险公司使用的电子核保、专家系统，有效地缩短了核保时间，提高了核保工作的效率。但随之而来的电子签名合法性问题则必须予以明确。根据《中华人民共和国电子签名法》（2005年4月1日起实行）第3条规定，民事活动中的合同或者其他文件、单证等文书，当事人可以约定使用或者不使用电子签名、数据电文。当事人约定使用电子签名、数据电文的文书，不得仅仅因为其采用电子签名、数据电文的形式而否定其法律效力。目前，我国多数保险公司对合同中是否允许使用电子签名尚无明确约定，行业内对核保资料的影象扫描件、核保人的电子签名是否有效等问题亦无具体规定，因此，需对其合法性和有效性进行明确。
　　（二）核保期间的理赔责任问题
　　高额保单或存在复杂健康问题的保单，核保时间会拖延数十天甚至数月，如果投保人在申请时交纳了保费，保险公司对核保期间的被保险人负有道德上的义务。但这种义务通过什么方式来履行，通过何种渠道来实现对此期间双方主体的约束？在我国保险界还没有相关的法律规定。目前在中国已经领取到营业执照的一部分外资保险公司在保险条款上已经开始有所体现。主要有以下两种方式：
　　第一，折中主义。例如，甲保险公司在保险条款中规定，“如果在首期保险费收到日与保单生效日或作出拒保决定日之间因意外发生保险事故，本公司支付限额保险金额。上述限额保险金额为保单计划书所载的保险金额或50 000元人民币，以少者为准。”
　　第二，追溯给付主义。例如，乙保险公司在保险条款中规定，“投保人在本公司签发保险单前先缴付相当于第一期保险费，且投保人及被保险人已签署投保书，履行如实告知义务并符合本公司承保要求时，若发生下列情形之一，本公司将负保险责任。”这种做法与惯例法是相吻合的，同时也符合现代保险业经营模式的要求。
　　但是，由于我国《保险法》中没有规定可以引用保险行业的惯例法，因此，此类案件在法院的审理和判决中，保险公司多以败诉告终。
　　（三）保单替换的核保问题
　　保单替换是指投保人放弃现有的保单而去购买另一份保单的行为。这一过程是合法的，然而，由于业务员的不谨慎行为，会使得客户去购买并不是最适合自己的保单。近几年来，我国寿险市场的保单大多数为人情保单和体现身价保单，人们对保险条款及投保过程大都不甚了解，也不愿意多花时间深究，对寿险公司的准备金体系与现价运作就更不清楚了，有相当客户的承保与理赔过程都是由业务员一手经办的，保单的替换也多由业务员说了算。从客户投诉部门反馈的信息看，有关此类案件的投诉呈增多的趋势。因此，寿险公司除了加强对业务员的培训、教育，以确保保单的替换必须是符合道德与法律之外，核保过程的介入、法律的干预仍然是实现对保险消费者保护的有效措施。
　　二、国外寿险核保的法律实践
　　国外保险业发展时间长，与之相关的法律法规比较规范，对保险契约各方的权利义务有较明确的规定，能保证保险契约的公平信用。
　　（一）隐私权利准则（CLHIA’s RighttoPrivacy Guidelines）
　　世界各国均有法律保护个人信息资料不被滥用。1980年，经济合作与发展组织（OECD）制定了不同国籍之间的隐私权利准则，欧洲、美国、加拿大等成员国均服从这一指南，其主要内容包括；
　　1.披露的范围。寿险、健康险公司在收集、查证、保存、保护、使用、公开个人信息时，必须确定披露的范围。
　　2.明确定义。公司必须是寿险、健康险公司以及其子公司、受益人财产计划管理公司。个人信息资料指的是已经发现的或能够发现的个人但不仅仅局限于个人的健康与财务资料。
　　3.信息限制。只有合法的个人信息才能被使用。这些合法的个人信息包括以下范围：（1）个人信息直接来源于个人。（2）信息必须是收集日之前发生的并通过被调查者书面同意的。以上的信息范围不包括团体业务的风险评估、风险管理与理赔查勘。
　　4.数据质量。保险公司获取个人资料，必须要求：（1）资料对公司业务相关和有效。（2）资料尽可能的准确与完整。
　　5.目的。个人信息资料的获取目的一定是源于个人的特殊需要，任何获取目的的变化必须与被调查者本人进行沟通。
　　6.使用与公开。个人信息资料不能被除个人特殊需要以外的目的公开或使用，除非：（1）被调查者本人同意。（2）法律需要。（3）保险公司的正常业务行为，确定受益人的合法性或保护公司不因客户的故意行为被欺诈，以至于日后对簿公堂。（4）履行社会职责。
　　7.个人信息的取得。任何公司在使用和保护个人信息时，均需公布自己的原则与策略：（1）为便于获得准确真实的信息及书面资料的需要，个人信息应留公司存档，公司则必需付一定的管理成本。一些医疗信息只能由被调查者本人的经治医师签字后才能生效。（2）对于不能披露的个人信息，被调查者本人必须说明理由。（3）被调查者可以纠正公司存档信息中有关个人信息的错误，对不完整的信息予以完善，纠正调整后的信息必须明确注明。
　　8.投诉的解决。为避免投诉，各公司必须：（1）设立投诉接待办公室。（2）制定解决投诉的措施。（3）客户对投诉解决方法不满意时，可以与本地区的保险法律机构联系。
　　9.隐私的保护。各家公司必须建立对个人隐私的保护措施：（1）保证每位公司员工对客户的个人信息资料保密。（2）所有的保险业务员、公司代理人及其他代理机构和人员必须遵守公司的保密制度。
　　（二）美国联邦公正资信报告法、美国保险监督协会隐私保护示范法、州隐私法
　　以上一系列保护个人隐私的法律，旨在要求寿险公司的核保人员在获取和利用客户个人资料时，必须公平、公正，尊重客户隐私权。做到：（1）对个人隐私干预的最小化。（2）允许客户确认哪些信息是与保险活动相关而被披露。（3）允许客户知道被披露的信息，以便确认或调整其真实性。（4）限制披露的范围。（5）即使是加费或拒保，也应保证被保险人获得公正的待遇。
　　（三）反歧视法
　　核保人的歧视是指核保人员在风险评估过程中的不公正行为。法律禁止寿险公司的核保人员因为被保险人的性别、身体精神残障、婚姻状况、性趋向及遗传特征等而在核保时予以歧视。
　　三、完善我国寿险核保法律规范的建议
　　（一）建立寿险公司的隐私保护法
　　对保险公司个人信息资料的保护，《保险法》第32条规定：“保险人或者再保险接受人对在办理保险业务中知道的投保人、被保险人、受益人或者再保险分出人的业务和财产情况及个人隐私，负有保密的义务。”但这仅仅是一个笼统的概念，对具体实施的对象、范围、目的、过程等细则问题则没有明确的规定，以至于在承保过程中对合同双方的保护与约束作用并不大。客户并没有感觉到自己的个人资料或隐私信息能够在保险公司得到保护，得到怎样的保护，倘若个人隐私被外泄，客户本人应当通过怎样的法律、通过何种的途径、状告何类的主体（保险公司、医院、工商、财税部门）来保护自己的合法权益。保险公司由于没有足够的法律依据，在获取客户资料的范围、程度、措施、要求以及应当承担的责任方面没有明确的标准可以遵循，核保人员在进行客户资料的调查时，常常被医院、工商、税务部门以保护客户隐私为由谢绝提供、拒之门外。我国目前尚无类似欧美发达国家保险业界的客户信息报告局（通常起源于行业协会的一种非盈利组织，旨在为保险公司提供客观、公正、真实的客户信息），缺乏一个为保险公司收集、获取、提供准确资料的公共服务机构，保险公司必须也只能依赖于医院、工商、税务部门的配合。因此，应该建立保险业个人隐私保护法。这不仅是保险公司依法合规营运的需要，也是国民自我保护意识提高、服务行业市场化程度提高、法制健全的需要。
　　（二）建立临时保险协议的行业规定
　　对核保期间的保险责任，应通过临时保险协议的形式予以明确。目前我国各家保险公司的条款中，保险责任开始的时间并不统一，这便给法院的判决提供了依据。因为不论在法庭上，还是在普通民众的心中，保险公司既然已收取了保险费，就应当承担保险责任，收取保费便是同意承保的意思表达。此时，保险公司以尚未核保通过，正（下转第8页）保险研究2005年第10期资金运用
　　［收稿日期］2005—02—25
　　［作者简介］孙晓莉，女，医学学士，法律专业本科毕业，现供职于中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司业务管理部。