襄樊市补充医疗保险业务管理模式调查报告

贺锡清 李池威 欧侄红 万丽

                    （中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司，湖北 武汉 430070）
　　
　　一、襄樊市补充医疗保险业务基本情况
　　2001年太平洋保险公司率先介入该地区的补充医疗保险，一直以来与当地社保部门合作顺利。随后中国人寿襄樊市分公司通过与有关部门沟通，于2003年8月得以参与襄樊城区的补充医疗保险业务，当时议定由太平洋保险公司承保工矿企业(约10万人)，中国人寿襄樊市分公司承保行政事业单位和灵活就业人员的补充医疗保险。2003年，中国人寿襄樊市分公司承保职工6 400人，保费收入32万元，当年赔付支出22万元，赔付率为69％；2004年参保人数达到3万多人，保费收入162万元，赔付支出96万元，赔付率为59％；2005年将有469个单位近7万人在该公司投保，保费收入预计400万元，一季度已进帐170余万元。目前，中国人寿襄樊市分公司有9名员工进驻市医保部门，与医保部门合署办公，共同管理补充医疗保险，他们所在科室分别为医保办大厅、补充救助办公室、基金核定科和医管科。
　　二、襄樊市补充医疗保险管理模式的具体做法
　　(一)合作双方认识统一，配合默契，实现双赢
　　襄樊市把基本医疗保险与商业补充医疗保险作为一个共同体对待，双方认为基本医疗保险和大病补充医疗保险都是为了保证市民的医疗保障政策落实到位，促进地区的经济发展和社会稳定。补充医疗保险和基本医疗保险不可分割，补充医疗保险是基本医疗保险的延伸和补充，补充医疗保险的健康发展是基本医疗保险正常运转的有力保证，在地位上和基本医疗保险同等重要，而推动基本医疗保险和补充医疗保险共同良性发展的关键是双方紧密合作，各尽所能。因而双方应当站在同一高度认真对待补充医疗保险，达到认识上的统一，从而保证了双方相互渗透的合作模式的建立。医保部门还认为，作为基本医疗保险统筹基金，应自求平衡，略有节余。同样，商业保险公司参与补充医疗保险业务，也不应该出现亏损，这种观念也为双方紧密合作、共同管控打下了牢固的思想基础。在双方统一认识的前提下，当地劳动和社会保障部门专门下发了文件，把基本医疗保险和补充医疗保险都作为强制规定，要求符合条件的单位参保，并且规定所有参加基本医疗保险的单位必须同时参加补充医疗保险。
　　(二)积极创建现代化管理平台，实行同步的信息化、专业化管理
　　襄樊市基本医疗保险和补充医疗保险较其他地区最大的优势所在是他们拥有一套较为先进和成熟的管理软件。该软件系统对基本医疗保险的“三大目录”规定明确，对进入系统的各类费用都能准确地区分，并进行归类分析、汇总。实际上，目前襄樊市医疗保险已经形成了自己一条龙的收费、管理及结算网络(见图1)。
　　图1襄樊市职工医疗保障体系
　　(仅指基本医疗保险和补充医疗保险)运作示意图
　　襄樊市职工医疗保险(含基本医疗保险和补充医疗保险)管理平台含三大部分，第一部分是医院管理平台；第二部分是基本医疗保险管理平台；第三部分是职工补充医疗保险管理平台，这三个部分紧密联系，共同形成一个整体。医院管理平台记录整个医院病人的诊疗情况，例如病人的姓名、是否参加基本医疗保险和补充医疗保险等基本信息，以及病人的用药明细，甚至病人的病情进展等信息。由于医院管理平台已经按照实际情况及基本医疗保险和补充医疗保险有关规定对医院录入的信息进行了规范化处理，因此只要是录入的信息，都是职工医疗保险网络平台能够自动化处理的信息，这就从根本上解决了医院与社保机构信息不对称的问题。基本医疗保险管理平台是整个职工医疗保险网络平台的中心，是联结医院和补充医疗保险的枢纽。一方面，基本医疗保险管理平台与医院管理平台是联网的，可以对病人的就诊就医和用药情况进行实时监控，并能够按照要求归纳汇总所需信息，例如哪些费用是归患者个人自付的费用；哪些费用是统筹基金支付的费用；哪些费用是补充医疗保险支付的费用等。另一方面，它也对整个参保人群进行管理，例如参保单位信息，是否及时缴纳保费等。补充医疗保险管理平台真正来讲不能算作一个完整的平台，它是基本医疗保险管理平台的一个子功能模块，有关补充医疗保险的信息都含在基本医疗保险管理平台之中。
　　(三)做到“两种保障、一个平台、六个统一”
　　即将基本医疗保险和补充医疗保险在同一办公环境下通过同一套管理平台进行管控，同时实现“统一核定、统一征缴、统一上机、统一支付标准、统一口径、统一人员管理”。
　　1．统一核定。是指缴费单位所需交纳的基本医疗保险和补充医疗保险金额由基本医疗管理中心进行统一核定。
　　2．统一征缴。是指单位在交纳基本医疗保险费的同时必须上缴补充医疗保险费，由地税部门统一征收。基本医疗保险费到帐后，首先全额划拨补充医疗保险费。
　　3．统一上机。是指基本医疗保险和补充医疗保险统一上机管理。
　　4．统一支付标准。是指基本医疗保险和补充医疗保险费用给付实行统一标准，基本医疗保险不赔的项目补充医疗保险不予赔付，基本医疗保险中规定应由个人自付的比例对补充医疗保险也同样适用。
　　5．统一口径。是指每个基本医疗保险或补充医疗保险政策下发后，社保部门就召开双方的工作人员统一集中学习、统一对外宣传口径和统一操作流程。
　　6．统一人员管理。是指对医保办工作人员和保险公司派驻医保办的人员实行统一管理，对内区分保险公司人员和医保办工作人员，对外统一以医保办工作人员身份开展工作，同时保险公司派驻医保办的人员必须遵守医保办的各项规章制度。
　　“一个平台和六个统一”保证了基本医疗保险和补充医疗保险管理的一致性和连贯性，极大地提高了办事效率，减少了纠纷，降低了双方的管理成本。
　　(四)不断研究和调整基本医疗保险和补充医疗保险政策，对问题早预见，早解决
　　襄樊市政府从人民的根本利益出发，立足于基本医疗保险和补充医疗保险的长远、协调发展，善于听取医保部门和保险公司工作人员的意见和建议，不断研究和调整基本医疗保险及补充医疗保险政策，对基本医疗保险和补充医疗保险的稳定发展意义重大。2004年9月，襄樊市人民政府严格执行国发［1998］44号文件精神，将基本医疗保险的封顶线调整到3万元，补充医疗保险起付线也随之上升到3万元；在对外地补充医疗保险经营情况进行调研的基础上，2005年2月襄樊市政府又下文将补充医疗保险保费由人均每年50元调整为人均每年84元。
　　(五)加强对定点医院的管理
　　1．规定医院使用统一的信息管理平台。目前基本医疗保险和补充医疗保险定点医院已经全部使用了医保局开发的医院信息管理平台，患者从入院到出院，从在门诊登记诊疗到门诊诊疗结束，无论是检查还是用药都要在该管理平台上按要求详细录入。医保局在要求医院使用医院信息管理平台的同时，已经与所有定点医院实现了联网。通过联网医疗中心就可以与医院实时进行信息传递，对病人的整个诊疗过程进行监控，对病人的诊疗费用进行自动结算，或者定期不定期地对基础数据进行分析、整理，以获取经验数据。这些繁杂的工作基本上不用花费多少人力，只需在电脑上点几下鼠标就可以很快完成，屏幕打印一个参保病人的住院费用结算单只需几十秒钟，完全做到了出院与费用结算同步完成。一般病人出院就是凭医院或医保中心打印出的“基本医疗保险住院费用结算单”所显示的自费金额付费，而应由基本医疗保险和补充医疗保险承担的医疗费用则由医保部门与医院结算。
　　2．加强对住院患者医疗行为和医疗费用开支的监控。医保部门在医院设立专门的医疗保险办公室，并派驻院代表，对每位住院患者从入院到出院的医疗行为进行监控，特别是对即将进行大病赔付的患者，每周至少面见2次。同时对药品和检查、治疗的项目严格按照物价部门规定的收费标准进行核准，对超过标准的一律按物价部门规定的收费标准计算。
　　3．实行定额结算制。为控制不必要的医疗费用支出，杜绝小病大治现象，医保部门与医院实行定额结算制，即在病人出院，医保部门与医院结算医疗费用时，对每人一次住院的费用规定一定的限额，在此限额内进行结算，对于超过限额的医疗费用则由医院自己承担。
　　4．建立医院、医保风险共担及违约处罚机制。襄樊市城区建立了违约基金，在实行电子监控的基础上，对医院结帐时每笔费用预留5％作为违规基金，由社保局每年6月份对各定点医院进行考核，如果全年合规，则对该医院全额退还所留保费，否则按违规金额的5倍予以罚款。
　　5．针对医院出现的新问题，社保部门及时出台新的应对政策。例如2005年年初，医保中心通过分析发现做心血管支架手术的特别多，而置入一个支架平均费用就达2万元以上，医院为了获得较高收益，在有的病人体内置入3个甚至更多，这是一种不合理的治疗行为，为了控制这一现象，社保部门很快就做出了支架置入费用最多报销两个的规定。
　　6．配合卫生局对医院医生进行医德教育和政策宣传，真正从控制源头、净化观念入手，使医生做到自觉遵守医疗规则，维护医疗秩序。
　　［编辑：傅晓棣］保险研究2005年第10期海外视窗
　　［收稿日期］2005—06—09
　　［作者简介］贺锡清，男，高级经济师，现任中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司团险销售部经理；李池威，男，毕业于武汉大学保险学、新闻学专业，现供职于中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司团险销售部；欧侄红，男，毕业于东南大学医疗保险专业，现供职于中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司团险销售部；万丽，女，毕业于中南财经政法大学保险专业，现供职于中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司团险销售部。