医疗保险制度改革的契约经济学分析

张广华1杨立旺2

     （1．西南财经大学，四川 成都 610074；2.中国保险监督管理委员会四川监管局，四川 成都 610074）
　　
　　［摘要］医疗保险制度是由国家、医疗机构和个人之间的以交易医疗资源为目的的典型不完全关系契约。不完全关系契约的维持往往依赖于对准租占有者的补偿。政府对医疗保险的管理成本也依赖于个人和医疗机构占有准租的大小。本文通过对医疗保险准租的建模分析，得出医疗保险改革应该围绕着降低医疗保险的待遇水平、药品价格水平、服务价格水平以及提高医疗保险覆盖率展开的结论。
　　［关键词］医疗保险；契约经济学；准租；待遇水平
　　［中图分类号］ F840.684 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2006）04-0020-03
　　Abstract： A medical insurance system is a typical incomplete relational contract aimed to trade medical resources between the state, medical providers and individuals. The maintenance of the incomplete relational contract depends on compensation to owners of quasirents. The government’s cost of management on medical insurance also depends on the size of quasirents owned by individuals and medical institutions. The article arrives at the conclusion that medical insurance reform should be centered on decreasing medical insurance benefit levels, medical prices and service prices and improving the coverage ratio by modeling the medical insurance quasirents.
　　Key words：medical insurance; contracts economics; quasirent; benefit level
　　
　　医疗保险是我国社会保障制度中的重要组成部分，医疗保险体制的改革的路径选择不仅关系到我国社会保障体制的构建，而且对我国建设和谐社会有着特别重要的意义。近来，国务院发展研究中心的一篇报告《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》更掀起了我国医疗保险改革讨论新的热潮。笔者从新制度经济学的角度探求医疗保险的契约经济学内涵，从制度分析的层面求解出医疗保险制度改革与“和谐社会”的切合点。
　　一、医疗保险的契约含义辨析
　　（一）医疗保险的契约性质
　　新制度经济学认为契约可以简单地理解为一个合法的双边交易中双方就某些相互义务达成的协议（菲吕博腾1998），任何交易都是通过一定的契约形式进行的。因而，医疗保险也可以理解为政府、医疗机构与个人之间就交易医疗资源而签订的合法契约。从契约经济学的角度入手不仅可以从医疗保险机制层面考察交易本身，更可以将研究的范围深入到医疗保险机制赖以生存的制度层面，正如德国经济学家W.Eucken（1951）所说，契约不仅是从事交易的方式，而且通过契约可以创造不同经济形势的经济组织和权力结构。
　　（二）医疗保险的契约类别
　　威廉姆森援引美国法学家伊恩•麦克内尔（I.R.Macneil,1974）教授的研究，将契约关系分为古典契约、新古典契约和关系型契约。医疗保险契约作为一种长期契约关系，不仅强调了专业化合作而且强调了长期契约关系的维持。政府和个人为了在医疗保险资源交易中获得最大的预期收益，在经济的原则下根据医疗保险制度建立当时的情况部分地规定交易的属性和条件，对于当时无法做出明确规定或所费颇多的条款，留待以后进行过程性的、相应处理或改革。因此可以认为，医疗保险契约是一种典型的关系型契约。从合同的完备性来讲，由于人们和政府的行为和决策要受到有限理性和信息不对称的限制，不可能确切地预期到关于医疗保险合同的所有变故，因而不可能制定出完备无遗的合同条款；交易费用的存在政府在建立医疗保险制度的时候可能人为地将医疗保险制度设计得不完善，而将那些耗费颇大或根本不可能进行界定的维度暂时排除在医疗保险制度之外，留待以后保险制度改革或借助法律、习惯等制度约束来处理。
　　（三）“准租”与信息不对称
　　由于医疗保险契约的不完备性，政府如何防范个人、医疗机构利用契约的不完备性而过多占用医疗资源将是医疗保险机制能否维持的关键。新制度经济学一般认为，默认的
契约保证更符合“竞争性缔约过程”的要求，且比明确的契约保证更能有效地保证不完全契约的实施。本杰明•克莱因、罗伯特•克劳福德和阿尔曼•阿尔钦在其经典性的论文《纵向一体化、可占用租金与竞争性缔约过程》强调了默认契约的重要性，同时默认契约的关键就是解决所谓“准租”问题。所谓准租，是指某项资产最优使用者超过次优使用者的价值，准租使机会主义成为可能。而解决准租的方法是给潜在“欺诈者（准租占用者）”提供一种未来收益的“贴水”。当贴水和占用准租的期望效用相当时机会主义行为就不会发生；当贴水过于昂贵，那么这个契约就难以维继。
　　医疗保险中的准租是指机会主义可能对医疗资源的侵占，主要来源于国家、医疗机构、个人的信息不对称以及与此相关的不完全的社保契约。医疗保险准租主要分为个人利用其信息优势占用准租和医疗机构利用其信息优势占用的准租。
　 （1）个人准租。与商业保险类似，非商业医疗保险中个人的信息优势同样导致道德风险和逆选择。由于第三方付费，这里的道德风险通常表现为个人过度利用卫生资源（使用医疗服务、昂贵的药品及先进的医疗设备、更长时间的住院等等）。而医疗保障水平或制度内可及的医疗资源λ1越丰富，人们发生道德风险的冲动越大，反之亦然；社会保险虽然和商业保险的严格准入限制不同，但由于我国在很大程度上实行自愿参保，所以个人仍然存在利用覆盖面的不足实现“一人参保，全家受益”的逆选择问题。医疗保障的覆盖率λ2越低，个人进行逆选择的冲动也越大，反之亦然。显然，个人通过道德风险和逆选择所获收益即为个人准租。
　　借用索罗（Solow,1979）、夏皮罗和斯蒂格利兹（Shapiro and Stiglitz,1984）的“效用工资模型” 来衡量用来解决个人准租的贴水大小。
　　假定个人正常利用医保制度的收益为ω，当个人因道德风险和逆选择所得的额外收益为R(λ1,λ2)（如前所述λ1为医保保障水平，λ2为覆盖率。显然R′λ1＞0,R′λ2＜0），个人寻租的概率为1-p①，个人不进行寻租时最低收益为ω0（可以理解为个人从医保体系的最低收益）。显然个人从医保体系的收益期望值为：
　　                        pω0+(1-p)(ω+R(λ1,λ2))
　　个人不发生道德风险和逆选择的正常收益为ω，因此个人不主动占用准租的约束条件为：  
　　                    ωpω0+(1-p)(ω+R(λ1,λ2))
　　    解得：ωω0+1-p()pR(λ1,λ2)
　　特别的定义：Δω=ω-ω0=1-p()pR(λ1,λ2)
　　不难看出，如果要维护医疗保障体系的正常运转，阻止个人由于道德风险和逆选择而对医疗资源的非法侵占，国家面临的选择之一就是通过转移支付向个人提供“补偿金”，显然，医保体系对个人约束越松散，医疗保障水平越高、医疗保障覆盖面越低，国家需要支付的“补偿金”也就越高。而这笔“补偿金”就是医保个人准租。
　  （2）医疗机构准租。同个人准租类似，医疗机构的准租也主要来自于医方的信息优势。首先，医疗行业的高度专业性和技术性，作为受保患者的代理人，医生拥有处方权和医疗技术等足够多的信息，而患者(委托人 )不仅由于个体搜集、吸收和处理医疗信息的能力有限而且由于信息传递的不完全和不充分,往往处于医疗信息的劣势地位。这样医疗机构就拥有了医疗方案的垄断信息优势，使其拥有了“寻租”的能力。其次，疾病治疗的不确定性为医方进一步利用信息优势提供了条件。疾病治疗的不确定性包括疾病患者的个体差异性、治疗手段的不确定性和治疗结果的不确定性。这样医疗机构自身的“寻租”行为就变得很难界定。最后，医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标。事实上我国目前的医疗服务价格是由药品收入、医疗服务、财政补贴和税收优惠构成。这样医疗机构对利润的追求也就构成了谋求“准租”的最终动机。
　　假定医疗机构通过医保制度的收益为ξ，当医疗机构寻租行为所得的额外收益为R（θ1，θ2）（如前所述，我国医疗机构收入构成为药品收入、医疗服务、财政补贴和税收优惠，其中税收优惠和财政补贴为外生变量，现令θ1为药品价格指数，θ2为医疗服务价格指数。显然R′θ1＞0，R′θ2＞0），医疗机构寻租的概率为1-q②，医疗机构的最低收益为ξ0（可以理解为不存在寻租时医疗机构的最低收益）。显然医疗机构的收益期望值为：
　　                        qξ0+(1-q)(ξ+R(θ1,θ2))③
　　个人不发生道德风险和逆选择的正常收益为，因此个人不主动占用准租的约束条件为：
　　ωqω0+(1-q)(ω+R(θ1,θ2))
　　    解得：ωω0+1-q()qR(θ1,θ2)
　　特别的定义：Δω=ω-ω0=1-q()qR(θ1,θ2)
　　    为维护医疗保障体系的正常运转，阻止医疗机构对医疗资源的非法侵占，国家同样面临向医疗机构提供“补偿金”的选择，显然，医保体系对医疗机构约束越松散，药品价格和医疗服务价格越高，国家需要支付的“补偿金”也就越高。
　　（四）政府的行为及决策
　　        道德风险和逆选择被处罚的概率p是给定的。显然它与国家在监督方面的投入有关，通过增加在监督方面的投入，比如，深化现行医保制度、加强定点医院管理、改进药品目录管理办法、加强患者资格审核等可以提高p。令政府监督个人成本M(p)为p的函数，假定M′(p)＞0,M″(p)＞0,
　　①假设寻租是因为可以不受惩罚，寻租概率为1-p,则处罚的概率是p 。
　　②同个人准租一样，假设医疗机构寻租的前提是不受处罚，而不寻租的概率也即处罚的概率为q 。
　　③该函数是建立在医院总收入与药品和医疗服务收入相关的基础上的，这是与我国目前以药养医的特殊体制相一致的。
　　用M（0）=0，M（1）=∞；意味着p越高，医保监管成本越大，且边际成本递增。M(0)=0意味着，医保监管缺失则个人的机会主义不会受到惩罚；M(1)=∞意味着，如果建立绝对完善的医保制度和监管措施则成本是非常高昂的。同理，假设政府监督医疗卫生机构的成本为N(q)为q的函数，
　　假定N′(q)＞0,N″(q)＞0,且N(0)=0,N(1)=∞；
　　那么，国家医疗保险管理的总成本为：
　　AC（p,q)=1-p()pR(λ1,λ2)+M(p)+1-q()qR(θ1,θ2)+N(q)
　　政府的最优策略选择也就是：Min(AC)
　　最优化的一阶条件分别为：
　　-1()p2R(λ1,λ2)+M′(p)=0①
　　-1()q2R(θ1,θ2)+N′(q)=0②
　　设依据①②式分别求出p*,q*使得
　　Min(AC)=1-p*()p*R(λ1,λ2)+M(p*)+
　　1-q*()q*R(θ1,θ2)+N′(q*)
　　将Min(AC)对λ1,λ2，θ1,θ2分别求导可得：
　　(Min(AC))′λ1=1-p*()p*R′(λ1,λ2)λ1＞0③
　　(Min(AC))′λ2=1-p*()p*R′(λ1,λ2)λ2＜0④
　　(Min(AC))′θ1=1-q*()q*R′(θ1,θ2)θ1＞0⑤
　　(Min(AC))′θ2=1-q*()q*R′(θ1,θ2)θ2＞0⑥
　　     因此，不难看出，政府管理医疗保险的总成本同医疗保险的待遇水平λ1、药品价格水平θ1、服务价格水平θ2正向相关，同医疗保险覆盖率λ2负向相关。
　　    二、政策建议
　　   （一）从个人准租角度来看，医疗保险改革应逐步扩大医疗保险的覆盖面，并着重于提供基本医疗保障
　　目前我国城镇医疗保险覆盖的人口只有1.3 亿人，不足全部城镇从业人员的半数。在农村地区只占全部农村人口的 10%左右。目前城镇医保人员仅包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、城镇非就业人口、非公有制部门的从业人员以及外来务工人员排斥在外；农村医保由于采取自愿参加的原则，事实上农村只有家庭经济条件相对较好的群体才参加了医疗保险，而最贫困的广大农村居民却因为缺乏缴费能力而无力参加医保。
　　医疗保险制度目标应该是优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，尽可能满足更多社会成员的更多的医疗卫生需求。这样可以在较大程度上实现对全体公民健康权利的保护，大大提高医疗卫生服务的公平性，而且也便于操作。在现阶段将非基本医疗需求定位于私人消费品，其主要靠市场化的方式来提供服务，不需要政府来统一组织。因此在这一领域可以充分引入竞争机制，鼓励营利性医疗机构的发展。这与“十一五”规划草案中关于建立覆盖至少90%人口，并至少负担一半医疗费用的思路不谋而合。
　　（二）从医疗机构准租看，应减弱医疗服务机构收益同药品销售收入和医疗服务收入的联系
　　医疗服务有其天然的信息不对称，当医疗服务机构利用这种信息优势牟利就会带来严重的后果。目前,我国的实际情况是医疗机构的效用与医疗服务的供给量成正相关关系, 医院以自身利益最大化为目标，使用药品与药品价格失控。所以，要降低医疗保险运营成本,就必须切断医疗机构的效用与医疗服务供给量之间联系的纽带。具体包括：
　  （1）改革医药分开核算，实施严格的医、药分离。实行医药分离是医疗卫生体制改革的核心和难点。欧美大部分国家实行医药分业，其药费占卫生总费用的比例在10%～14% 之间。而没有实行医药分业前的日本、韩国和台湾地区，这个比例达到 30%，中国目前更是高达52%。现行医药分开核算和药品招标制度并没有改变“以药养医”的实质。只有彻底切断医、药的利益纠葛才能使医疗保险体制的运行成本不受药品价格的利润的影响。具体可以考虑两种选择:一是实行医院开处方，药店售药，患者直接购药的制度;二是提高社会医疗保险机构管理水平,由社会医疗保险机构将药品经营内部化。同时还要大力推行GSP、GMP认证制度，严格控制药品的生产许可、质量标准、使用范围和定价政策等。
　 （2）限制医疗设备检查的过度供给。首先,启用医疗设备和器械的“误用 ”赔付制，参照国内某设备和器械检查的显阳率制定“误用 ”赔付标准。当器械检查的显阳率明显低于标准值时（国外一般为60%～70%），应认定为“误诊”,社会医疗保险机构有权拒绝付款，转由医疗卫生服务机构和医务人员承担。其次,对投资规模巨大的大型医疗设备和器械，推行主要医疗设备、器械的医院共享及分成制,既可以避免重复建设，又可以降低医疗机构过渡供给的动机。
　 （3）进一步完善医疗机构分类管理政策。按照国务院2000年《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》的分类标准，到2004 年底，全国共有医疗卫生机构29.6万家，其中营利性的医院为13.4万家，非营利性医院为15.2万家。非营利性医疗机构应该是代表政府向社会提供医疗卫生公共品和准公共品的供给的医疗机构。然而，如国务院发展研究中心报告所称，不仅几乎所有医疗服务机构都已转向全面追求经济目标，而且医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中，在地域布局上向高购买力地区集中。为缓解这种医疗服务宏观效率低下、可及性差的现状，政府不仅应保证对非营利医疗机构，尤其是公立医疗机构的财政支持，并且应有意识地向基层医疗机构倾斜：其中在城市里加大对区级医院和街道门诊部的支持，农村中加大对乡(镇)卫生院、村卫生室的支持。这样可以形成所有制多样、经营目的合理搭配、体系完备的医疗卫生体系，可以最大限度地提高医疗卫生服务的可及性，满足人民群众对医疗服务的多元化、多层次化和个性化需求。（下转第96页）保险研究2006年第4期专题研究
　　［作者简介］张广华（1979—），博士研究生，主要研究方向为金融学、保险学；杨立旺（1969—），博士研究生，高级经济师，主要研究方向为金融学、保险学，现供职于中国保险监督管理委员会四川监管局。