从商业医疗保险纠纷案看保险合同的射幸性

许光磊

                           （中国人寿保险（集团）公司，北京 100035）
　　
　　［摘要］医疗体制改革使得居民需要承担部分医疗费用，从而使得具有分散这部分医疗费用风险功能的商业医疗保险日益受到人们的青睐。随之而来的是，由于对保险合同性质的模糊认识，所造成的保险纠纷逐步增多。本文在对一个典型案例进行分析的基础上，揭示了对保险合同射幸性的理解存在分歧是纠纷发生的深层次原因，并通过保险合同射幸性进行法理分析，以期为解决此类问题、促进商业医疗保险的顺利发展提供支持。
　　［关键词］商业医疗保险；保险纠纷；射幸性；保险合同
　　［中图分类号］ D922.284 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2006）04-0081-03
　　Abstract： The medical system reform requires Chinese people shoulder some medical expenses, which leads to growing popularity of commercial medical insurance capable of dispersing medical expense risks. The lack of understanding of the nature of insurance contracts results in more and more medical insurance disputes. Based on the analysis of a typical case, this article concludes that the root of these disputes is people’s different understandings of the aleatory nature of insurance contracts. With a legal analysis of the insurance contract’s aleatory, the article intends to suggest solutions for these disputes and promote medical insurance’s rapid development.
　　Key words：commercial medical insurance; insurance disputes; aleatory; insurance contract
　　
　　随着医疗体制改革的不断深化、城镇居民社会基本医疗保险制度的逐步建立，居民需要通过缴纳医疗保险费用和支付一定比例医疗费用的方式负担个人的医疗费。个人负担医疗费用的增加，促使市场对商业医疗保险的需求不断增加，商业医疗保险正以其填补社保医疗空白、贴近百姓需求的优势，受到市场的欢迎。
　　然而近期发生的一些典型案例，则显现出人们对于商业医疗保险的认识不够深入，特别是对保险合同的某些基本法律性质尚待进一步了解。本文在对一个典型案例进行分析的基础上，进一步揭示对保险合同射幸性的理解存在分歧是纠纷发生的深层次原因，并通过保险合同射幸性进行法理分析，以期为解决此类问题、促进商业医疗保险的顺利发展提供些许支持。
　　一、案例简介及分析
　　李某参加了单位的城镇职工基本医疗保险(简称“社保”)后，又投保了某保险公司的住院医疗、住院安心、意外伤害及意外医疗保险，并按时办理了续保手续，交纳了续保费用。后李某因上呼吸道感染住院，花去医疗费1 803.27元。李某以现金支付979.20元，社会医疗保险支付了824.07元。出院后，李某向保险公司要求理赔。在理赔过程中，保险公司以“医疗费保险的理赔应当适用补偿原则，即在合同约定的保险金额度内补偿被保险人的实际支出的合理费用”为由，拒绝理赔824.07元，双方发生纠纷，诉至法院。经法院审理，判决保险公司一次性支付李某741元(824元的90%)，支付律师代理费500元。案件受理费由保险公司承担。
　　该案在一审、二审过程中，对“商业医疗保险合同是射幸合同，还是补偿合同”问题一直存在着较大的争议。保险公司认为，其与李某之间并未形成射幸合同关系。商业保险并非一概而论地具有射幸合同关系，是“射幸”还是“补偿”，应当基于投保人与保险人订立的保险合同的约定。本案中的保险合同第2条明确约定：“被保险人……因疾病经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的合理医疗费用按90%给付‘住院医疗保险金’”。即在被保险人支出的医疗费已部分得到单位或社会保险给付的情况下，保险公司可根据医疗费凭证及单位、社保局出具的相关报销或给付金额证明，在有效保额内承担被保险人实际医疗费用剩余部分的赔付责任。因此，本案保险合同性质不是“射幸”，而是“补偿”。在补偿原则下，医疗保险是保险人对被保险人因疾病或伤害导致的医疗费用支出，依照保险合同约定支付医疗保险金弥补其经济损失的保险。根据保险原理及惯例，不允许医疗保险金的赔付超过被保险人实际支付的医疗费，故医疗费保险的理赔应当适用补偿原则，即在合同约定的保险金额度内补偿被保险人实际支出的合理费用。
　　李某的代理律师则持相反的观点：本案的人身保险合同正是投保人交纳一定的保险金后，当出现疾病后，由保险人依据保险合同给付保险金的一种契约。投保人与保险人之间形成的是一种典型的具有射幸性质的债权债务关系。一旦投保人发生保险合同中所约定的保险事故，保险公司就有义务依照保险合同给付保险金，并且对于本案这种人身保险合同不能适用于补偿原则。原因是人身保险的保险标的是被保险人的生命或健康，没有确定的价值，不存在定额问题，所有在人身保险合同中重复购买的保险均为各自独立且有效的保险，投保人可以同时获得若干份保险利益。保险公司以保险原理和惯例来减轻自己的保险义务显然是没有法律依据的，同时也是违背合同约定的。
　　法院认为，附加医疗保险属于人身保险的健康保险，人身保险在法律上不禁止重复保险，当事人之间亦未约定不能重复保险。并且，社会保险属于国家强制性保险，而附加医疗保险属于商业保险，对于人身保险中重复保险的赔付，允许被保险人获得超出实际支出费用的保险金额。因此，李某购买商业保险后，其与保险公司之间形成了一种有效的射幸合同关系，依法应受法律保护，保险公司应依照其与李某签订的保险合同严格履行其保险义务，即一旦发生合同约定的保险事项，就应当按照合同约定履行保险责任。
　　此外，“医保”的构成实际包括个人工资、单位、财政三部分支出，说明“医保”承担的医疗费用支出同样是被保险人的损失。在发生了约定的健康风险住院治疗后，李某有权获得相应的赔付。保险公司提供给李某的“附加住院医疗保险条款”属于格式条款，对“第2条规定”的理解有两种以上解释，依法应当作出不利于提供格式的保险公司的解释，故对“实际支出的合理费用”条款，应当理解为被保险人住院花费的全部医疗费用，包括自费部分和统筹医疗费用部分。保险公司与李某订立附加医疗保险合同时，没有约定被保险人通过其他方式已获赔付的部分可以免除保险公司的保险责任，法律、行政法规亦未规定该情形下保险公司的免责条款。因此，保险公司的主张依据不足。保险公司对李某支出的统筹医疗部分的费用，仍应当按保险合同的约定承担赔付责任。
　　上述案例争议的焦点是“商业医疗保险合同是射幸合同，还是补偿合同”。那么什么是射幸性、射幸合同，保险合同具有怎样的射幸性？
　　二、射幸性与射幸合同的概念
　　通常，人们把这种主观上具有猜测性、客观上具有不确定性的事项称为机会性事项，学理上把涉及这类事项的活动称为“射幸”活动，即为试运气的活动。“射幸”（aleatory）一词源于拉丁文，在词源上与alea（意为死亡）和aleator（意为赌博者）相同。《牛津字典》对“射幸性”的定义是：“取决于死亡的降临；因此，取决于不确定的偶然性。”
　　对射幸活动加以约定的合同，即是射幸合同（aleatory contract）。射幸合同是民事合同中的一种，属于双务合同的范畴，也即缔约双方负有相互给付的义务。与一般双务合同相比，射幸合同的相互给付具有特殊性：相互给付不具有法律上的确定性，一方的给付义务基于未来不确定的偶然性，另一方在给付之后可能获得巨额利益，也可能一无所获。即便如此，仍然认为射幸合同属于双务合同，因为当事人订立双务合同时，他们正在进行允诺的交换，允诺的给付是约定的交换对象，这并不意味着合同当事人把两个允诺的给付看成具有完全相同的市场价，或者看做同等地有利于自己。订立合同的主要诱因是这样的事实：当事人对向他允诺的给付，比他同意在交换中付出的给付，有更强烈的欲望。
　　各国民法对射幸合同的定义均体现了确定性和偶然性的特点，如《法国民法典》第1 104条第2款定义射幸合同：“在契约等价是指各方当事人依据某种不确定的事件，均有获得利益或损失之可能时，此种契约为射幸契约”；路易斯安那州民法典第1 776条规定：“若作为合同目的之一的履行取决于不确定事件，合同是射幸的或冒险的”，第2 982条规定：“射幸合同是当事件人全体或其中一人或数人由此获得利益或遭受损失的效果取决于不确定事件的相互协商一致”；美国《合同法重述》第291条：“本重述中的\'射幸允诺\'是指以偶然事件的发生或由当事人假定的偶然事件的发生为条件的允诺。”
　　从以上定义可知，射幸合同的基本特征有：
　　（一）射幸合同的交易对象是“幸运”或者说是“希望”
　　与射幸合同有关的买卖活动，“显然是一种卜测不定的买卖（典型的情况是预购某一天或某一段鱼网的捕捞结果）。它要求买者支付价款，即便任何期望均未出现”。交易的标的物在合同缔结时尚不实际存在，所存在的只是获得该标的物的或然性，或者说取得该标的物的希望。因此，罗马法学家把与射幸合同有关的买卖活动正确地称为“买希望”（emptio spei）。即一方当事人支付一定的代价所得到的只是一个机会或一个希望。
　　（二）射幸合同成立的特殊性
　　射幸合同成立即生效，当事人不得因交易标的物的未出现或者灭失而提出反悔或者撤销合同的要求。这与附条件的诸如雇佣合同、承揽合同、买卖合同等需等条件成就与否才决定合同的效力不同，并且也是罗马法中的“买希望”与“买希望之物”之间的区别所在。
　　这里还需指出的是，附条件的合同尽管所附条件的成就具有不确定性，且立约人也可能从不实际承担作出所允诺给付的义务，但并不能说这些合同具有射幸性，为射幸合同。因为射幸合同的标的具有不确定性，而附条件的合同标的是确定的，只是以不确定的条件来制约其效力。射幸合同既然是一种民事法律行为，其本身也是可附条件的。另外，用英美法的观点看：一个合同，只有在当事人考虑到即使他们中的一个不履行另一个仍可能必须履行的情况下，并且只有在这些允诺表明了这样的意思，即一方当事人在一定情形之下，即使他方当事人不履行，仍履行其允诺的情况下，才能是射幸合同。这样的法律后果是：合同若为射幸合同，一方当事人可能承担作出即行履行的法律义务，而他方当事人则不承担并且决不会承担这样的义务。
　　（三）射幸合同的严格适法性和最大诚信性
　　正因为射幸合同具有机会性和偶然性的特征，才使射幸合同当事人之间容易作出有违公序良俗的相互约定，所以任何承认射幸合同的国家都对它进行较为严格的规范，从这个意义上讲，射幸合同比其它合同具有更为严格的适法性，必须严格依法订立和履行。同时为防止当事人依侥幸心理作出背信弃义的不诚实行为，对当事人双方诚信程度的要求远远高于其它民事活动。例如保险合同这种最典型的射幸合同，就要求当事人要最大诚信地恪守合同。这也是出于稳定社会秩序、取法公平的需要。
　　（四）射幸合同等价有偿的相对性
　　民事合同一般贯彻等价有偿的民法基本原则，普通的交换合同正是如此。交换合同为一方给予对方的报偿，都假定具有相等的价值。而射幸合同在这一点上表面上看起来似乎与等价有偿原则背道而驰，因为一方当事人支付代价最终或者是“一本万利”，或者是毫无所得。其实射幸合同就单个而言如此，就全体而言则依然超脱不了报偿与付出对等的“藩篱”。这种等价有偿的相对性在保险合同中体现得更为清晰。就单个投保人而言，他与保险人之间不可能构成等价有偿，投保人支付保险费后要么一无所获，要么获得高倍赔偿，但就全体保险合同而言，保险费与赔偿金额原则上相等。
　　三、保险合同的射幸性
　　各国法律在定义射幸合同时，常常以保险合同为典型的射幸合同举例。“从经济角度看，保险是一种经济补偿制度，即保险是为确保经济生活的安定，通过建立保险基金，对因特定危险事故或特定事件的发生所导致的损失给予补偿的一种经济补偿制度”。但这种经济补偿制度运行的前提是，约定的事项具有射幸性。实践中，射幸性常常在这种经济补偿制度中被弱化，人们往往只注意到保险是对遭受的损失给予补偿，而忽略了得到这种补偿实际上是一种不确定的偶然事件，补偿的前提是源于发生了合同约定的事件。因此，射幸性和补偿性都是保险合同的基本特性，二者并非前述案例中，保险公司所陈述的相互排斥关系。在保险合同中，射幸性决定了“是否给予补偿”，而补偿性则决定了“如何给予补偿”。
　　包括保险合同在内，射幸合同中所包含的当事方约定可以划分为两个层面：第一个层面是约定买卖双方同意以某种条件交易某个“希望”，该约定从根本上决定了一个合同的性质是射幸性。在这层约定中，射幸性强调的是，在双务合同相互给付并不完全遵循等价有偿原则，而以一种相对等价有偿的状态存在时，只要符合合同约定的条件，负有履行义务的一方就应当按照约定履行，即实现相对方买的“希望”。第二个层面则是关于“希望”具体内容的约定。这种约定可以表现为多种形式，例如单纯约定在符合合同约定的条件时，一方向另一方支付特定数额的款项，或者约定在符合合同约定的条件时，一方根据另一方在合同约定的条件下遭受的损失给予相应的款项。正是第二个层面的约定把射幸合同大致分成两类：事先约定补偿数额的射幸合同和依据损失给予相应补偿数额的射幸合同。
　　前述案例中法院的判决，并未采纳保险公司的观点（认为保险合同的射幸性和补偿性是相互排斥的），而是认为，保险合同在李某和保险公司之间形成了一种典型的具有射幸性质的债权债务关系；同时认为，“社保”医疗费用支出是被保险人遭受的损失，保险公司应当补偿这部分损失。
　　四、本案启示
　　通过以上案例和理论分析可知，保险合同具有射幸性，其射幸所获利益通常是用于补偿因触发事件造成的损失的，但射幸所获利益并非一概依据实际发生的损失确定，而是依据合同约定给予，即可能存在所获利益大于实际发生损失的情形。实践中，医疗保险合同依其射幸性的不同大致可以分为两类：射幸所获利益已经依据合同确定，例如定额给付型医疗保险；合同仅约定射幸所获利益的确定方式，例如费用报销型医疗保险。
　　因此，对于经营商业医疗保险的各家保险公司，当务之急是主要从以下两方面完善医疗保险合同：
　　（一）对于定额给付型医疗保险，在条款中明确对于重复投保社会医疗保险和商业医疗保险或重复投保多家商业医疗保险等重复保险情况的处理方式；对于费用报销型医疗保险，在医疗保险条款中明确约定，医疗费用支出已由第三方全部或部分承担的，保险公司仅赔付差额部分。
　　（二）保险公司应当细分参加社会医疗保险和未参加社会医疗保险的被保险人，厘定不同的费率标准和赔付条件，以示保险合同遵循“合同公平”的原则。［参考文献］
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　  ［作者简介］许光磊（1978—），男，河北石家庄人，法学博士研究生，公司律师、英国皇家特许仲裁员协会中级会员，现供职于中国人寿保险（集团）公司战略规划部，曾发表论文多篇，参与编写专著4部，参与重要研究项目8项。