论团体人身综合保险的承保风险管理

卢颖荣 刘力舟

                      （中国人寿保险股份有限公司天津市分公司，天津 300100）
　　
　　［摘要］目前，团体人身综合保险所面临的承保风险有：费率、费用的无原则下调；擅自扩大承保责任；欠费承保或带风险承保追溯；免费赠送保险；条款管理不严；实务设计不完善；盲目承保无能力控制的风险保单；承保范围把握不严。团体人身综合保险承保管理的常见问题有：相关承保管理制度不完善；承保机构设置混乱，风险管理失控；缺乏数据积累；考核体系制约核保管理的权威性；缺乏专业人员；责权利不明确；内控机制不完善。为保证寿险公司的正常经营，必须加强团体人身综合保险承保风险管理建设。
　　［关键词］团体人身综合保险；承保风险；承保管理；风险管控；制度建设
　　［中图分类号］ F840.3 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2006）06-0051-03
　　Abstract： Today, the underwriting risks involved in group personal comprehensive insurance are as follows: nonstandardized decrease of premium rates and expenses, unauthorized expansion of underwriting liabilities, nonfully paid insurance or retroactive underwriting, free complementary insurance, loose policy provisions management, inadequate operational procedure, underwriting of policy in excess of insurer’s capacity, and loose control on the scope of coverage. The major problems in underwriting management of group personal comprehensive insurance are incomplete underwriting management policies, disorderly internal organization and loss of control on management of certain risks, lack of data accumulation, ineffective appraisal system to underwriting control, lack of professional staff, ambiguous responsibilities and rights and incomplete internal control mechanism. We must strengthen underwriting risks management for group personal comprehensive insurance in order to guarantee normal operation of life insurance companies.
　　Key words：group personal comprehensive insurance; underwriting risks; underwriting management; risk control; system construction
　　
　　团体人身综合保险涵盖团体人身意外伤害险、定期寿险、住院医疗险、医疗津贴险、附补充医疗险、失能险、年金险等多险种的保险责任，具有合同主体较多、保险关系复杂、同时包含定额给付和补偿性给付两种给付性质、保单风险可依据经验数据预测等特点，在承保过程中，专业技术性更高，风险管理要求更严。但目前一些寿险公司对此类保险承保管理不到位，严重影响了公司的正常经营。
　　一、团体人身综合保险所面临的承保风险
　　（一）费率、费用的无原则下调
　　由于市场竞争激烈，许多保险公司为了保费规模的需要，无原则地下调承保费率，超标准滥付代理手续费。产品设计之初费率与风险系数是正相关的，由于人为地直接或间接调低费率，导致承保成本增加，保险公司经营风险加大，最终使公司陷入亏损经营的局面。
　　（二）擅自扩大承保责任
　　承保责任是保险合同中规定的保险公司承担赔偿或给付的责任。承保责任范围的大小是与相应的保险费率匹配的，如果在费率不变的情况下，擅自扩大承保责任，实际上降低了费率，必然无法保证保险公司的经营利润。
　　（三）欠费承保或带风险承保追溯
　　有些企业由于各种原因拖延缴费时间，要求保险公司按约定日期正常承保；或不签署追溯期内无出险保证而要求承保日期往前追溯，加大了保险公司的承保风险。
　　（四）免费赠送保险
　　随着各公司管理力度的加强，许多分支公司因无费率调控权限，于是以树立公司形象、扩大公司知名度为由，为在竞争中赢得一席之地，向客户赠送保险，变相地降低保费，使保险公司潜伏了经济危机。
　　（五）条款管理不严
　　分支公司将多种条款擅自搭配组合，变相扩大保险责任；或修改退保、理赔手续规定，方便客户洗钱；或违规承诺高利率，造成保费收入的“虚假繁荣”现象。
　　（六）实务设计不完善
　　团体人身综合保险一般由单位统一投保，保险金归属、免责条款的说明、客户健康情况告知等相关问题容易引起法律纠纷，直接影响保险公司的正常经营。
　　（七）盲目承保无能力控制的风险保单
　　在团体人身综合保险中，医疗保险的经营风险较大,部分公司无视当地医疗险开办环境，盲目承保，导致赔付成本无法控制。
　　（八）承保人员范围把握不严
　　承保人员的范围把握不严，扩大了承保风险。临时组合团体承保、无人员清单承保、低比例团队承保、离退人员与正式在岗人员一起承保等现象非常普遍，增加了保险公司的经营风险。
　　二、团体人身综合保险承保管理的常见问题
　　（一）团体人身综合保险相关承保管理制度不完善
　　团体人身综合保险的承保管理是一项复杂的系统工程，其涉及险种多，灵活度大，许多公司都还不具备一套完善的承保管理制度。对于是否承保、如何承保，管理人员个人因素的作用较大，必然导致承保质量参差不齐，整体风险难以掌控。
　　（二）承保机构设置混乱，风险管理失控
　　各家公司对团体人身综合保险的承保机构设置不一，有的公司并不是由核保部下设团体核保小组负责承保审核，而是在团体业务部下设核保岗位，或干脆由团体业务部销售管理人员直接审核承保，风险管理失控。
　　（三）缺乏与核保相关的数据积累
　　团体人身综合保险核保至少需要三种重要的资料和数据:一是既往出险资料，这是对被保险人风险评价的基础;二是医疗资料，即被保险人的重要医学数据和身体检查资料;三是职业资料，即被保险人的职业因素对其出险影响的相关数据和资料。当前市场客户更换保险人比较常见，既往出险资料属商业机密，难以得到。竞争中的保险公司为体现方便服务，简化承保手续，实际操作中客户告知书形同虚设，医疗资料难以掌握，职业资料往往不全，直接影响了保单的风险评估。
　　(四)考核体系以保费规模为主，制约了核保管理的权威性
　　目前各保险公司对基层的考核都是以保费为主，费用、工资总额的提取也与保费挂钩，与赔付率关系不大。在基层公司中重展业轻管理的现象十分普遍，作为业管部门的核保人员一方面要面临客户和销售人员的压力，另一方面要应对来自管理层的压力。目前大部分公司核保人的垂直管理体系尚未形成，其职务变动也由基层公司领导决定。考虑到这些因素，当管理和展业发生矛盾时，在行政干预的情况下，核保人员很难作出客观准确的核保结论。
　　(五)缺乏专业人员，业务培训不足
　　核保是一门边缘学科，涉及到保险、医学、金融、法律等多方面的知识。在我国目前的大学教育中还没有专门的核保专业，国内的人寿保险公司中核保工作大多由有上述专业知识的人员承担。团体人身综合保险核保人员由具备五年以上临床工作经验的医务人员担任为宜，但目前大多数公司尚不具备这个条件，再加上对业务培训不够重视，风险控制效果可以预见。
　　(六)责权利不明确
　　一是基层核保岗位和人员未保持相对独立，致使其不能独立进行风险审核并决定最终承保方案;二是考核制度不健全。核保结果未与个人利益挂钩，缺乏必要的激励与约束机制，不能充分调动核保人员的工作积极性。
　　(七)内控机制不完善,对违规违纪问题处理不到位
　　现在,基层寿险公司对团险销售人员既分配有保费任务,收入分配方式又直接与保费收入挂钩，业务人员在自身利益面前，无疑倾向于保费收入。大部分公司对核保人员的违规违纪行为没有任何实际处罚措施，另外监管力量也严重不足,尤其是对销售人员的违规问题处理更难。从经济学角度来讲，一个没有惩罚的市场不可能成为有效率的市场。
　　三、团体人身综合保险承保风险管理建设
　　（一）多层次风险管控的架构建设
　　依照人身保险的通常作法，核保制度包括四个环节，即第一次风险选择(业务人员选择)、第二次风险选择(体检医师的选择)、第三次风险选择(核保人员的选择)和第四次风险选择(生存调查)四个阶段，这四个阶段风险选择的科学运用，对于防止欺诈性投保，具有极大的保障作用。对于团体人身综合保险的承保，此四个环节当然也是必不可少的，但最重要的是要通过业务管理把各控制环节落到实处。对业务人员的风险选择，就目前各公司销售管理架构而言，严格的、与个人收入挂钩的赔付率考核是行之有效的风险管控办法。对某些老的大型寿险公司的目前管理环境来讲，第一次风险选择是所有风险选择环节中最关键的环节，决定着团体人身综合保险类业务风险控制的成败。对于第三次风险选择即核保人员的选择，要把握两点，一是要实现对基层一线人员的垂直管理，实行核保人员派驻制。二是要实行对基层一线核保人员的业务考核，直接把赔付率与一线核保人员的收入挂钩，制定相关管理办法，对违规违纪问题坚决处理，保证核保队伍的纯洁性。生存调查是许多保险公司比较容易忽视的问题。其实，对团体人身综合保险而言，生存调查有其无比重要的战略意义。保险公司可以通过生存调查了解客户的全面情况，掌握包括客户人员构成、健康状况、既往出险情况、投保动机、经营管理水平、安全管理制度的建立与执行、甚至财务状况等对保险公司进行市场竞争所必不可少的核心资料，充实保险公司的团体客户数据库，这样既加强了公司的风险控制能力，又增强了公司的市场竞争力，对公司的持续稳定发展起到了关键性的作用。
　　（二）核保专业化制度建设
　　许多公司核保部门没有设立专门的团体险核保小组，这对团体人身综合保险的核保来说无疑是一个致命缺陷。设立专门的团体险核保小组，并建立核保领导小组，集体负责审核和监督团体人身综合保险的承保是风险管控的组织保证。
　　通过限定各级核保人的最高核保金额、核保标的范围和核保险种范围，科学设定各级核保人的核保权限，做到分级多层次控制承保风险，是对团体人身综合保险这类难度较高、内容较复杂核保工作的专业技术保证。
　　建立核保人考核、定级、监督和轮换上岗制度，建立核保业务同各级核保人的经济利益挂钩制度，建立业务人员赔付率考核制度，建立违规、违纪惩罚制度等相关制度，从制度上加强团体人身综合保险的承保风险管控。
　　（三）核保队伍建设
　　团体人身综合保险核保最终由专业核保人员完成，因此，提高团体人身综合保险核保人员的专业素质对核保质量好坏具有至关重要的影响。我国现阶段核保人员的知识结构、经验累积远不能适应涵盖健康险、意外险、寿险、年金险等多个险种类型的核保要求。团体人身综合保险的发展要求建立一支专业化的队伍，核保人员既要具备风险管理与保险、医药的知识，又要熟悉核保流程，具备丰富的核保经验。保险公司应该制定合理的团体人身综合保险专业人才培训计划，加快对团体人身综合保险专业人才的培养。
　　（四）核保标准和IT系统建设
　　团体人身综合保险在承保时使用团体的风险选择办法,只考虑整个团体的可保性，风险评估的因素主要有:投保团体成立的动机、类型、稳定性、行业特点、职业风险、地理环境、雇员类别、参保水平、年龄结构、性别结构、家属情况、预期持续率、参加社会医疗保险情况、过往保险及理赔经验、规模以及选择保险计划的特点、佣金支付类型等。因此，单独的核保标准是进行风险核保的前提，但目前大部分公司还不具备一套行之有效的标准，这无疑需要管理部门的努力。
　　专业的核保信息系统是实现团体人身综合保险核保运作专业化、效率化的基础和平台。专业的核保信息系统应该包括核保技术准则、信息数据库、客户信息数据库、核保追溯信息数据库。
　　（五）专业化销售队伍建设
　　由于团体人身综合保险市场相对集中、竞争激烈、产品复杂、技术性强,要求从业人员必须具有相关的社保、法律、财税、医疗、管理等方面的知识，一般的业务人员难以胜任这一工作，因此，配备高素质的、薪金制的业务人员是承保风险管控成功的前提。树立全员风险管理意识，展业人员和核保人员齐心协力、共同承担风险管控的职责，把好承保业务质量关是团体人身综合保险风险管控的重要手段。要强化承保环节的风险管控,作为基层公司的展业人员，就应保证业务信息资料的真实和完整，对所承揽的业务做出初步的风险评估，只有把好第一道关口，才能夯实承保工作的基础。
　　（六）风险规避的制度和实务创新
　　团体人身综合保险因为合同主体较多，保险关系复杂等原因，易导致保险人未履行说明义务这一现象发生，造成被保险人的信任危机以及保险人的经营危机。尤其是免责条款的明确说明义务，使得被保险人在发生免责条款内的损失时以此为由索赔成功，无形中扩大了保险人的承保责任范围，使免责条款形同虚设，从而导致保险公司承保风险扩大，进而影响公司的经营。类似问题还很多，这就要求保险公司在风险规避的制度和实务上进行创新。例如在保单基础上附加一张保险条款说明单，将投保险种的有关事项(尤其是免责条款)印刷在纸上，人手一份，进行签字认可。也还可以将两者合二为一，制成精美的卡或单，这样既履行了说明义务，又联系了被保险人的情感，加强了保险公司的企业文化宣导。消除隐患的方法和对策有很多，只要不断创新，相关问题都能够得到完美的解决。
　　［编辑：傅晓棣］（上接第65页） 替代机制。在先行开放的上海等地区，国外保险公司的进入带来了新的管理方式、公司治理机制和信息技术，在竞争和提高效率的要求下，这些新技术和制度迅速在全行业内扩散。为此，应加快保险市场的对外开放，降低外国保险公司的进入壁垒，多方引入机构投资者，促进保险公司股权分散化和多元化，鼓励竞争，努力寻求为维护金融体系健全而进行的规制与不阻碍有效市场竞争的市场环境培育之间的平衡。
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　　［编辑：刘晓燕］保险研究2006年第6期保险监管
　　［作者简介］卢颖荣，保险经济师，主治医师，经济学硕士，现任中国人寿保险股份有限公司天津市分公司理赔部主管；刘力舟，医师，现供职于中国人寿保险股份有限公司天津市分公司核保部。