专家咨询委员会在商业健康保险中的作用探讨

邢小妍

                      （中国人寿保险股份有限公司健康保险部，北京 100020）
　　
　　［摘要］商业健康保险在经营管理过程中，存在着保险公司、医疗服务提供机构和被保险人三方的利益平衡问题。随着医疗技术的日益发展、医疗器械和药品的不断更新，医疗支出的水平也在不断攀升。由于健康保险涉及到许多医学技术问题，加之保险公司缺少掌握医疗技术的专业人才，使推出的健康保险险种十分有限，健康保险业务仅限于“重大疾病”和“住院”等少量内容，专业化经营的开展步履维艰，组建一支有医学专业背景的人才队伍成为当务之急。建议由保险公司牵头成立医学专家咨询委员会，作为公司管理的技术组织和有效工具，充分发挥咨询委员会的医疗行业优势，为商业保险提供科学依据，协助研发新型险种，尽可能降低健康保险的经营风险，促进健康保险的快速发展。
　　［关键词］健康保险；医学专家；咨询作用
　　［中图分类号］ F840.62 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2006）06-0066-02
　　Abstract： In the operational management process of commercial health insurance business, there is a need to balance interests of insurance companies, medical service providers and the insured.  With development of medical technology, upgrading of medical appliances and medicines, medical costs keeps spiraling. Because health insurance business has a lot to do with medical technology. and lack of medical specialists in insurance companies make health insurance products limited in number and mostly dominated by “critical disease insurance” and “hospitalization insurance”. Specialized operation of health insurance business is almost impossible. Therefore, it is urgent for insurance companies to form a specialist team with medical background. The author suggests that insurance companies should take the lead to establish a medical expert advisory committee and make full use of the experts’ medical expertise to provide scientific support to commercial health insurance business, assist with new product development, reduce operational risks to the minimum, and promote rapid development of health insurance business.
　　Key words：health insurance; medical expert; advisory role
　　
　　一、协调健康保险供求矛盾的根本途径是专业化经营
　　近年来，我国医疗费用支出大幅飙升。据有关部门统计，目前居民自费看病的费用已占其全部健康费用支出的80％。1982年～2002年间，全国医疗费用的年均增长速度超过30％，大大高于GDP的增长速度。而自2000年我国步入人口老龄化社会，老龄人口发病率同时呈上升趋势，如此高涨的医疗费用对个人、家庭和社会造成了巨大的经济压力，激发了社会对健康保险的强烈需求。国务院发展研究中心在全国60个城市的保险需求调查显示，居民对健康保险的预期需求高达77%，在人身险各类业务中居第一位。
　　然而公众高涨的健康险投保热情以及商业健康险巨大的市场潜力，与商业健康保险的业务发展并没有协调发展。我国健康保险市场发展相对缓慢，在现实中体现为两大矛盾，一是商业供给和市场需求之间的矛盾；二是市场潜力与市场风险之间的矛盾。究其原因，主要是健康保险在经营过程中，存在着保险公司、医院和被保险人三方的“博弈”，如何平衡三方的利益就成为摆在商业保险公司面前的一个现实而迫切的问题。
　　近年来，我国保险公司积极探索专业化经营，尝试在健康保险业务领域引入专业化技术体系，建立专业化运营模式。组织形式的专业化为商业健康保险专业化奠定了良好的组织基础，健康保险的专业化由此得到起步。
　　严格意义上的专业化，首先应当是经营理念的专业化。要深刻认识到健康保险不同于一般寿险业务，有其特殊性，
　　树立按健康保险自身特点实施专业化经营的理念。其次是管理制度的专业化，要把握健康保险自身发展规律，建立专业化的风险控制体系、专业化的技术标准、专业化的产品开发体系、专业化的经营服务体系和专业化的核算和考评体系等。第三是经营管理人才的专业化，就是要完善健康保险的组织体系和培训体系，逐步培养一批高素质的健康保险的专业人才。
　　因健康保险涉及到许多医学上的技术问题，尤其是风险如何估计、保费如何测定等问题都比较复杂，即使已经积累了相当长一段时间的统计资料，也不一定能掌握其运行规律。同时，在医疗费用的开支中，更有不少人为因素不易控制。随着医疗技术日益发展、医疗器械和药品不断更新，带来医疗支出水平的不断攀升。但现在保险公司提供的医疗险都是一些重大疾病保险，虽然也有一些住院和意外伤害的医疗附加险，但也仅只是“附加”而已。虽然长期健康护理保险的需求方市场已经形成，发展空间也很大，但业务量十分有限。
　　二、医学专家咨询委员会的职能及其应用
　　由于保险公司缺少充分了解医疗知识的专业人才，对大众需求也知之不多，就使得在制订险种方面只是借鉴国外寿险公司的险种来套中国实际，只推出一些风险性较小的险种投向市场。从严格意义上来说，重大疾病保险不应划归为医疗保险的范畴，因为它完全是按照寿险的赔付原则进行理赔的。基于以上原因，成立一支有医学专业知识的咨询队伍是健康保险发展的当务之急。其基本构想是：先成立一支医学专业化的咨询队伍，即医学专家咨询委员会。发挥该队伍的医疗行业优势，为保险界提供科学数据，协助研发新险种 ，降低经营风险。
　　健康保险医学专家咨询委员会是健康保险业务辅助决策咨询机构，主要承担如下任务：一是对健康险产品开发和“双核”规程的制定，并对有关医疗、医药等技术问题提供咨询服务，对“医、保、患”三方之间的争议提供处理和解决的参考意见，并对健康保险工作提供建议和进行情况反馈；二是协助制定保险公司的诊疗标准；三是对重大疾病病种进行医学定义；四是制定定点医院医疗服务的监控指标，界定过度医疗诊治行为；五是针对被保险人的道德风险和医院的不规范行为，根据其医学知识和经验提出切实有效的管理方法和控制措施，协助公司制定、实施相应的“医疗管理”方案；六是负责对药品目录的制定工作提出专业咨询和建议，负责药品目录的分类和目录初稿的论证；七是及时提供国家医疗改革政策和健康保险有关法规文献更新信息，可以根据公司不同时期的业务战略目标，对健康保险业务提供关于政策方面的建设性意见，为健康保险管理决策提供科学依据；八是参与对国内健康保险市场业务经营情况的科研调查，并作出统计分析，为开发健康险新险种提供科学的依据，以保障公司健康保险有效地规避险种设计风险，改善经营效益; 九是组织对健康险理赔纠纷案的权威医疗鉴定工作，公司据此可采取相应对策，避免在法律方面造成被动局面。
　　三、医学专家咨询委员会的管理探索
　　专家咨询委员会活动可以根据实际需要，采取分散与集中相结合的方式。一般每年举行1~2次全体会议，交流信息，沟通情况。对于专题业务咨询，采取一事一议的方法。通过召集相关领域专家会议征求意见，或通过通讯方式进行联络，收集个别专家的意见。对重大及疑难问题的业务则以课题研究的形式开展各种咨询工作。
　　为充分发挥专家咨询委员会的作用，要注重在加强沟通、搞好服务上狠下功夫，在完善机制、规范制度上做足文章。一方面，完善和落实专家咨询制度。凡出台重要新产品、作出重大政策调整、研究重大事项等，都按照《医学专家咨询委员会管理办法》等有关规定，邀请相关领域专家进行严格的咨询论证，充分听取专家意见，经过专家咨询论证程序后再出台。另一方面，加强对委员会工作的组织协调。健全和完善联系专家制度，建立专家咨询委员会数据库，由专人和相关人员统一制订专家咨询活动计划和方案，统一组织安排咨询活动。此外，还应为委员参与咨询提供信息服务。定期为专家送阅健康保险重要文件、简报，免费赠阅有关报刊、杂志。必要时邀请专家参与重要业务工作会议和调研，并对在咨询服务中为健康保险工作的改革与发展作出突出贡献的专家给予奖励。
　　成立医学专家咨询委员会是“科学决策、民主决策、依法决策”和推进健康保险事业发展的需要。健康保险是一种社会化的制度安排，是一项民心工程，是面临风险的人们通过保险人形成一个经济互助共同体，它使客观存在的个体所面临的未来风险得到转移和分散，把个体不确定性损失转变为确定性的成本，它体现了人与人之间的互助精神。目前，健康保险工作面临的经济社会背景正在发生重要而深刻的变化，健康保险发展要取得新突破、新进展，就必须应对好更为复杂的经济社会问题。而要达到这个要求，必须有一个科学民主的决策机制，形成科学的理论、完善的政策法规和正确可行的工作思路，以保证健康保险最大限度地符合实际、符合规律、向既定目标迈进。健康保险的决策者不是博学多识的“通才”，需要借助社会的智慧和力量。社会是人才的海洋，特别是医学高等学府、医学科研机构汇聚着社会上大量的学有专长、业有所专的人才。通过成立专家咨询委员会的形式，将相关专家学者组织起来，作为健康保险决策程序的重要组成部分，以发挥专家学者的专业优势、智囊作用，提高健康保险决策水平。基于这样的考虑，组建这样一个专业门类多元、服务决策咨询的智囊团，对健康保险事业的发展是大有裨益的。
［编辑：傅晓棣］保险研究2006年第6期中介专版INSURANCE STUDIESNo.62006
［作者简介］邢小妍，医学学士，主治医师，现供职于中国人寿保险股份有限公司健康保险部。