论两核信息服务第三方管理模式创新

万里虹1徐汇丰2

   （1．中国人寿保险股份有限公司，北京 100020；2.爱诺信泰生物医学信息技术有限公司，北京 100102）
　　
　　［摘要］核保核赔是专业性极强的工作，融合保险、法律、医学、金融财务、心理学、社会学等各方面知识。我国人身保险还处于发展的初级阶段，行业在核保核赔层面还存在这样和那样的问题，很多问题需要通过核保核赔的专业化建设和自主创新来解决。多年运营实践表明，目前我国大部分人身险公司核保核赔相关医学信息的收集所采用的模式存在着诸多弊端，已不适应我国保险业加强自主创新和核保核赔专业化的要求。本文从运营层面，以两核信息收集模式为例，对两核信息服务第三方管理模式创新问题进行探讨。
　　［关键词］核保核赔；信息服务；第三方管理；创新
　　［中图分类号］ F840.32 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2006）08-0052-02
　　Abstract： Underwriting and claim settlement is highly technical with a combination of insurance, laws and regulations, medical sciences, financial accounting, psychology, and sociology, etc. Personal insurance is still at its primary development stage in China, therefore there are some questions left to be solved in underwriting and claim settlement.  Many of these problems can only be solved through improvement of the professional level of underwriting and claim settlement and selfindependent innovation. The collection of medical information relevant to underwriting and claim settlement is flawed in many aspects which is unfitting to the requirements of stepping up selfindependent innovation and improving professional quality of underwriting and claim settlement.  This article introduces the innovative concept of third party provision of underwriting and claim settlement information service in China.
　　Key words：underwriting and claim settlement, information service; thirdparty administration; innovation
　　
　　近期，国务院下发了《关于保险业改革发展的若干意见》（国发［2006］23号，以下简称《若干意见》），明确了今后一个时期我国保险业发展改革的指导思想、目标任务和政策措施，将对全行业的发展产生积极而深远的影响，预示着保险业实现跨越式发展的春天已经到来。《若干意见》第6条“推进自主创新，提升服务水平”提出，要运用现代信息技术，提高保险产品科技含量，全面提升服务水平。保险业自主创新的领域很广，提升服务水平的途径也很多。本文主要以核保核赔（简称两核）信息收集模式为例，对两核信息服务第三方管理模式创新的必要性与可能性进行探讨。鉴于该模式能够给各方带来多赢效应，预计在我国将有良好的发展前景。
　　一、从两核信息服务现存的问题看第三方管理模式创新的必要性
　　核保核赔是保险运营流程中的重要环节，两核信息是评估和选择风险最基本最重要的依据。信息的收集、传递、处理、集成、分析和运用各阶段有高度专业化的行业要求。然而，审视目前行业内两核信息服务的运营现状，我们发现以下这两种模式存在着诸多弊端。
　　（一）寿险公司内设医务室或体检中心开展两核体检存在的弊端
　　多年来，一些寿险公司和健康险公司通过内设医务室或自设体检中心，开展两核体检并获取核保核赔相关的医学信息，这种模式的弊端有：一是保险公司内设或自设医务中心，资源耗费大，每个医检中心管理费用高，设备更新快，重复投入大。如果是全国性保险公司，要在全国3 000个县市自设医检中心既不经济，也无效率。单一地区（如北京）设立数个医务中心从长远来看满足不了市场（特别在郊县）快速扩展的需要。二是保险公司每年要花费大量精力和时间与卫生部门（当地卫生局）协调应对医卫部门各种行政年度检查等手续。三是保险公司内部业务管理部门（有的是两核部门）的主要任务是对获取的核保信息进行分析，对承保标准、条件的掌握审核以及对风险的控制，不宜把精力耗费在医学核保信息的获取上（如自己参与核保体检），这不利于把注
　　［作者简介］万里虹，现任中国人寿保险股份有限公司战略规划部发展研究处处经理；徐汇丰, 美国商会保险论坛两核信息技术专家，爱诺信泰生物医学信息技术有限公司首席执行官。
　　意力集中于风险控制、承保标准制定和集中核保核赔。四是如果牵涉保险理赔纠纷乃至司法仲裁，往往要求提供原始医学核保信息数据，如果核保信息提供和收集者为非关联独立第三方，对保险公司更有利，而自设医务室或体检中心往往使公司在法律上处于被动地位，易使外界产生保险公司既是信息收集者又是解释者和利用者的印象。
　　（二）新单体检依赖医院存在的弊端
　　一些寿险公司依赖医院执行新契约体检，这种模式也存在不少弊端：其一，医院是临床医学治疗单位，担负救死扶伤等急救治疗任务，和保险医学核保核赔所关注的重点完全不同。特别是医院人员保险专业知识缺乏，对保险客户身份核查以及与预期寿命相关的信息告知和收集等风险意识淡漠。其二, 医院存在健康的保险客户和就诊病人间交叉感染的致命缺陷和潜在风险。其三，各个地区或同一地区的各指定医院相互间各自为阵，仪器标准不一，作为保险公司重要信息依据的医学核保信息数据的收集、传递、处理、集成、分析、结论方式方法缺乏同一性、规范性和可比性，已不适合加入WTO后规范的保险市场监管要求。其四，面向社会的商业体检中心和医院多地处市区或商业区，当发生类似2003年“非典”和2004年禽流感等非常事件时，有随时被当地疾控部门封闭的风险，客户不愿前往人群聚集地。
　　另外，在客户服务质量管理和客户体检方面，现有这两种模式都不利于客户服务质量管理和客户体检。所存在的的主要问题是：其一，客户必需亲临保险公司医务中心或指定医院（多设在闹市区）接受核保体检，因路程远、交通堵、时间长等因素造成客户不便，使保险公司客户服务和竞争力受到制约，展业受体检点地理位置限制从而束缚市场份额大范围快速扩张。以北京地区为例，东北面富裕区客户一般不愿费时驱车往市中心接受核保体检，这已是普遍现象，更不用说廊坊等北京周边地区的高端客户了。由于造成客户不便，易使客户特别是高端客户流失，给同业竞争者抢夺高端市场的机会。在市场竞争日趋激烈的今天，如不采取措施，将影响保险公司竞争力。其二, 不论是保险公司内设或自设的医务中心，还是指定合同医院或面向社会的商业体检中心，多位于闹市区或商业区,在“非典”和“禽流感”等特殊时期，由于所在楼寓其它租户存在高风险人员而有随时被封闭隔离的风险，进而导致承保流程中断。在人口流动加大，流行病和生物环境日趋复杂的今天，此类风险应当引起高度重视。
　　二、两核信息服务第三方管理模式创新的可行性
　　行业自主创新有要求，提升服务品质有需求，基于这两点考虑，两核信息服务第三方管理模式既是必要的，也是必须的，更是可行的，该模式事实上已在行业内得到一定范围的推广。目前包括人保寿险、太平洋、泰康、友邦、大都会、信诚、中意、中英人寿在内的16家保险公司，已开始了代表核保领域发展方向的核保信息第三方服务模式创新。这些保险公司高度重视提升医学核保信息获取和客户服务，开始委托第三方服务提供商（如：爱诺信泰）采用新的一站式上门服务的医学核保信息收集模式，以实现核保信息收集、处理、集成、传递和分析的高度专业化，达成重视客户体检，提高风险控制质量的目的。
　　该模式主要有六大特点：一是客户体检导向的上门服务。在客户认为方便的时间和地点，派出经过核保培训的第三方服务机构医核专业人员，上门为保险客户进行核保体检，实施心电、超声检查，并根据化验需要采集血液和尿液样本。二是严格的身份核查，有效地控制保险欺诈和逆选择风险。三是专业信息管理,流程方法统一。四是成本节俭，优于市场上现有商业医检单位和医院。五是出单快速，更好地服务于市场。六是第三方立场独立，全国范围内统一、独立、高效地为保险公司提供客户健康状况报告和相关两核信息，达到更完善的法规遵从。
　　三、两核信息服务第三方管理模式前景光明
　　2005年以来，我国保险行业出现频率较高的一个专业用词是“第三方管理服务”（TPA，Third Party Administrator），它是指一家公司为保险公司或新建管理式医疗计划或员工福利计划等提供管理服务，为保险公司提供的第三方管理服务通常包括理赔管理、两核信息服务管理等，也可以包括其他服务，如精算研究、核保核赔培训等。这种模式已在欧美和亚洲一些国家得到了广泛运用，促进了保险业的健康发展。美国本土有95%的寿险公司都采用一站式上门服务的医学核保信息收集模式。鉴于两核信息服务第三方管理模式能带来多赢，不难预计它将会成为寿险公司参与市场竞争的重要方式。该模式的主要价值包括：提供多种选择，引入竞争机制，有利于提高服务质量；整合行业资源，提高运作效率，促进专业化的分工和经营；降低保险公司人力成本，减少硬件投入，加快专业数据积累；通过业务整合增强价格谈判能力，降低保障成本，增强竞争力；有利于在成本和医疗质量之间争取平衡；有利于规范保险和卫生服务市场环境；有利于风险管理，身份认证的加强，逆选择风险的控制等。
　　近年来，作为保险行业创新的一种积极尝试，保险监管机构支持保险公司在经营过程中购买第三方管理服务，比如全球紧急求援服务、第三方医核信息提供服务等。加强商业保险公司、第三方管理服务机构与医疗卫生服务行业的合作，可以促进保险业和医疗卫生事业的协同发展。通过第三方管理服务协助保险业对医院资源合理协调、管理和评估、维护医院和保险公司关系、进行双向信息反馈、分析医核数据等，促进保险公司进行有效的风险管控和提供优质的客户服务。从这个意义上讲，两核信息服务第三方管理模式将至少使商业保险公司、服务提供机构和保险客户三方受益。为促进该模式的推广，监管机构正为保险公司参与第三方管理服务创造有利条件，包括积极参与《保险法》修改，拓宽保险公司的业务范围；制定保险公司参与第三方管理服务有关政策；加强相关的基础研究与交流合作等。我们相信，随着全行业对国务院《关于保险业改革发展的若干意见》的深入贯彻和认真落实，包括两核信息服务第三方管理模式在内的有利于行业自主创新的多种活动都将蓬勃开展起来，共同促进中国保险业又快又好地做大做强做优。［编辑：傅晓棣］保险研究2006年第8期公司经营INSURANCE STUDIESNo.82006