保险业在新型农村合作医疗领域中的实践

张楠 张研

                       （中国人寿保险股份有限公司健康保险部，北京 100020）
　　
　　［摘要］保险业参与新型农村合作医疗试点工作，取得显著成效，这种“政府主办，保险公司经办”的社会化管理模式，有助于转变政府职能，完善制度运行机制，提高制度运行效率，节约社会总成本，充分发挥保险业的社会风险管理职能。保险公司承担新农合基金运行风险，主要分为“委托管理”、“风险管理”和“风险共担”三种模式。保险业应继续深化与政府的合作层面，扩大参与合作覆盖面，在完善新农合制度，整合农村三级卫生服务网络方面，继续发挥应有的作用。要探索多种支付方式，提高保障的可及性；积极引入管理式医疗，合理配置医疗资源；加大宣传力度，提高农民参保积极性；介入农村卫生设施建设，提高新农合的医疗服务。
　　［关键词］商业保险；新型农村合作医疗；社会化管理；社会风险管理
　　［中图分类号］ F840.684 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2006）11-0047-03
　　Abstract： The insurance industry achieved prominent results in participating to the pilot work of new type of rural healthcare scheme. The socialized management model of “government control, insurance company operate” is conducive to transforming the function of government, improving implementation mechanism of the scheme, enhancing operational efficiency, economizing on total social cost, and fully playing the social risk management role of the insurance industry. The insurance companies assumes the operational risk of the new type of rural cooperative fund by managing the fund with one of the three models, namely, “entrusted management model”, “risk management model” and “risk sharing model”. The insurance industry should further deepen its cooperation with the government, participate into the program on a larger scale, and play its due role in improving the new type rural cooperative healthcare scheme and consolidate the threelevel public health network. It should provide more channels of payment, increase the accessibility of the scheme, introduce the managed healthcare system to rationally allocate medical resources, further raise publicity of the scheme to encourage rural population participation, and get involved in construction of public health facilities in rural areas to improve service quality of the scheme.
　　Key words：commercial insurance; new type of rural healthcare scheme; socialized management; social risk management
　　
　　新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主要特征的一种医疗共济制度。建立和完善新型农村合作医疗制度，是当前党和政府加快社会主义新农村建设，切实解决农民因病致贫、因病返贫问题的重要举措，是直接关系到广大农民群众切身利益的政府“民心工程”。2005年8月10日，国务院101次常务会议专门听取了卫生部关于新型农村合作医疗制度试点工作情况的汇报,温家宝总理指出：“建立新型农村合作医疗制度，直接关系我国几亿农民的健康和利益，是医疗体制改革的重要组成部分，是中央为解决‘三农’问题做出的一项重要决策，对于落实科学发展观，促进城乡协调发展、全面建设小康社会，具有重要的意义。我们一定要高度重视，切实搞好这项带有根本性的制度建设。” 积极参与新型农村合作医疗改革，密切配合各级政府，在政府主导下发挥保险业在完善社会保障体系、辅助政府履行社会管理的职能作用，是保险业服务社会主义新农村建设、建设社会主义和谐社会义不容辞的责任。在国务院关于加快保险业发展的指示精神指引下，在各级政府的积极倡导和保监会的大力支持下，保险行业应切实发挥自身的渠道网络优势、人才储备优势、专业服务优势，积极介入到新型农村合作医疗制度的改革之中。
　　一、保险业参与新型农村合作医疗的现状
　　截至2006年上半年，中国人寿、太平洋、平安、新华和中华联合等5家商业保险公司，在江苏、河南、福建、浙江、广东、山东、山西、新疆等 8个省（区）的62个县（市、区）开展
　　［作者简介］张楠，经济学学士，经济师，美国健康保险协会会员（HIAA），中国人寿保险股份有限公司健康保险部高级主管；张研，经济学学士，助理经济师，中国人寿保险股份有限公司健康保险部主管。
　　了农民医疗保险工作，涉及参合农民1 874万人，试点地区平均参保率为86%。在保险公司的试点实践中，逐步形成了“江阴模式”和“新乡模式”。江苏“江阴模式”自2003年启动，截至2005年底，该市有33.4万人次在新农合中受益，获得补偿总金额达1.27亿元。河南省新乡市是全国第一个实行新农合的地级市，惠及300多万农民，截至2006年6月,经办保险公司共接收新农合基金2.90亿元,累计支付1.93亿元，占比66.33%，其中大额基金支付1.39亿元，小额支付5 396万元，剩余基金9 777.6万元，受益农民505.53万人次。
　　二、保险业参与新型农村合作医疗的主要模式
　　从运作模式看，以保险公司是否承担新农合基金运行风险，主要分为“委托管理”、“风险管理”和“风险共担”三种。
　　（一）“委托管理”模式
　　保险公司采取基金管理方式，向政府收取一定额度的管理费用，按照政府确定的补偿方案为参保农民提供医疗费用补偿服务，不承担新农合基金的运行风险。在具体操作中，根据是否使用保险公司指定条款，又可包含“基金条款”和“委托协议”两种不同做法。
　　这种模式下，保险公司为政府提供新农合补偿费用支付服务，实现了新农合“管与办”的有效分离，有利于基金安全；而保险公司自身不承担基金管理与运作风险，有利于规避政策风险，是目前保险公司参与新农合试点工作的主流模式。
　　（二）“风险管理”模式
　　完全按照商业保险规律运作，根据双方协商确定保费和补偿标准，保险公司为参保农民提供医疗费用补偿（报销）服务，承担新农合基金的运营风险，自负盈亏。这种模式有利于发挥商业保险的保障功能，调动经办公司在风险管控方面的主动性和积极性，促使新农合向公平与效率的方向发展。但鉴于国家有关政策限制，目前仅限在个别地区进行初期探索。
　　（三）“风险共担”模式
　　为提高公司经办管理效率，增强风险防范意识，在“基金条款”委托管理模式的基础上，双方约定按一定比例，分享新农合基金盈余，共担基金亏损风险。这种模式具有平衡机制，结合了前两种模式，有利于调动双方共同参与管理的积极性，但难以确定双方的法律、经济关系，具体操作相对复杂，保险公司面临较大风险。
　　三、保险业参与新型农村合作医疗的现实意义
　　在现有三种模式下，保险公司通过参与新农合的基金管理和审核报销工作，完善了整个制度运行机制，规范了运行程序，降低了管理成本，提高了运行效率，初步实现了“政府放心，农民满意”的目标。
　　（一）保险业的参与有助于实现政府职能转变，提高制度运行效率，降低行政管理成本
　　1．新农合制度中政府的尴尬角色。按照国家有关政策，在新农合制度中，政府全面负责筹措、收取和管理基金，这样的运作方式有以下几个弊端：一是管办不分,不利于监督。政府既是规则的制定者，又是具体的执行者，在运行过程中缺乏必要而有效的监督机制。二是运行成本高,政府负担重。国家政策规定新农合试点县（市、区）财政部门要将经办机构人员和工作经费列入年度预算，予以保证，不得从合作医疗基金中提取，由此给当地政府带来了较高的行政管理成本，给财政造成压力。三是基金使用存在风险问题。新农合通常以县为统筹单位，动辄涉及几万乃至十几万人，巨额的新农合资金,在各级政府推动经济发展中,面临着被挤占挪用的风险。四是政府部门直接提供社会服务,影响工作质量和效率。
　　2．政府面向社会尝试商业运作，寻找突破口。“小政府，大社会”是中国改革过程中正在努力的方向，新农合也必然要按照这一原则来构筑自己的运作和监督机制。政府制定基金管理和补偿报销方案，通过支付服务费购买保险公司的服务，这是制度运行中一种模式的创新和探索，使原来由政府经办机构承担的审核报销职能转移到保险公司，从而政府可以集中精力从事监管工作，彻底改变了以往合作医疗由政府直接发起、组织、管理引发的人情支付、不透明、不公平等问题，从机制上保证了运行的效果。同时，保险公司利用保险业在基金管理和保险理赔方面的专业优势，按照政府的要求承担新农合审核报销工作，定期向社会公示报销情况，接受主管部门监督，形成“收支分离，管办分开”、相互制约、规范运作的机制，有效解决了政府经办能力不足和经办机构膨胀的问题。
　　3．保险业试点地区中的典型做法。最初，河南新乡市同全国一样,采取由卫生部门承办支付业务的运行模式。经过市委、市政府多次召开会议研究论证,最终确立实行“政府组织引导,职能部门监督管理,商业保险公司承办业务,定点医疗机构提供医疗服务”的新运行模式，完善了运行机制,规范了运行程序,降低了政府管理成本。在采取保险公司经办模式后，全市从事这项工作的财政供养人员从519人减少到56人，政府直接管理运行成本从每年需支出1 000多万元减少到300多万元，减少了700万元以上。
　　可以说，这样一种全新的运作模式，使专业化分工和管理在新农合工作中发挥了作用：政府具有发动和组织群众的优势，卫生主管部门具有对医院的诊疗和用药行为进行有效监管的便利和条件，保险公司则是发挥了自己的网络技术、人员管理及理赔方面的优势。随着我国经济的发展和农民收入的增加，合作医疗逐步向社会医疗保障制度过渡并辅之以商业医疗保险，将成为发展趋势。
　　（二）保险业的参与有助于提高服务质量，加强专业化管理，保证基金的良性循环
　　1．信息网络支持，为新农合人群提供最优质的服务。随着保险业参与新农合的广度不断延伸、程度不断深入，保险公司在人员机构、信息系统、管理制度方面逐步丰富、细化和完善。在试点地区，保险公司利用自身的网络和服务优势，简化了报销流程，缩短了支付等待时间，真正让参合农民感受到了方便、快捷、及时、准确的优质服务。广东番禺地区，保险公司投入了大量资金，完成了区卫生局、信息中心、农合办、医保中心、各定点医院、服务管理中心（经办保险公司）六方的电脑联网，使农村医疗信息网络得以顺利运行，可为参合农民提供1分钟即时的现场补偿服务。河南新乡为新农合业务开发了专用管理软件，为149个乡(镇)配备了电脑或终端，在一个月内录入完成了338万人的保险信息，实现了微机管理后，支付时间由过去的7～10天缩短到30分钟以内。保险公司还纷纷在定点医院中设置了1～2名新农合医院专管员或驻院代表，专门负责日常结报补偿工作，解决了以往费用补偿不及时、补偿范围界定不清、不能及时掌握基层工作动态情况等问题，使结报补偿更加简便、快捷，方便了参保群众。
　　2．专业技术支撑，为新农合人群建立合理实用的保障。保险公司在系统网络、人员机构方面的投入，体现了优质高效的服务水准，树立了良好的社会形象，同时也为实现基金补偿分析，积累了大量经验数据，为进一步发挥保险业专业特性，参与社会风险管理提供了可能。这主要体现在保险公司通过利用精算模型，协助政府合理制定筹资标准和补偿方案方面。保险公司对统筹层级、参保对象、基金征缴标准、当地疾病发生状况、就医用药费用、住院医疗费用补助的起付线、封顶线和报销标准等因素进行认真分析和精确测算，确保当地新农合管理方案的科学性和可行性，确保新农合基金实现“以收定支，适度补偿”的平稳运行目标。在番禺新农合业务启动之初，政府对保险公司参与新农合工作持有疑义。保险公司向政府提出了基金测算模型，按照年度90％的基金使用率设定新农合方案。经过一年实践，基金节余10.14％，正好符合区政府对基金管理的要求，让政府信服了保险公司的技术能力，态度也从怀疑到默许、再到认可、到最终的肯定和支持。
　　3．监控制度并行，保证新农合基金封闭安全的运行。按照新农合基金管理办法,“以收定支,略有结余,结存滚下年,利息计入基金”,保险公司为使基金及其利息全部用于参保农民,还建立了有效的基金管理机制和监督机制，如新乡采取的对统筹基金实行专户管理和收支两条线的财务核算,建立网上银行实行远程监控和保证时时到账,采取日常监管、随即监管和举报监管多种方式，有效的保证资金安全、有序、快速运转。
　　（三）保险业的参与加强了医疗行为监控，提高了医疗资源的合理配置，改善了农民的生产、生活质量
　　新农合在保险公司的参与下，实现了社会化、专业化管理，明确了各关系方的权利和义务，在政府、卫生部门、经办单位（保险公司）和参合农民四者之间，初步建立起了有效的制约和监督机制，使新农合基金实现了良好的运作。这在一定程度上也拉动了当地合理的医疗消费，使农村卫生的医疗资源得到有效利用，调动了卫生部门的主动性和积极性，配合政府和保险公司共同加强对新农合定点医院诊疗和用药行为的监控。而这也正是保险公司探索与医疗服务机构开展合作的基础，即“共担风险，共享利益”的“医保合作”关系。
　　1．健康保险管理式医疗初露端倪，取得成效。目前，在新农合试点业务的医疗费用控制中，已引入了多种“医保合作”、管理式医疗的过程风险管理手段。如采取定点医疗机构管理（实行分级和奖惩）、医师管理和收费项目及标准的管理，出院结算责任认定以及逐级转诊制度，对降低不合理医疗费用支出，提高医疗资源的合理配置，发挥了一定作用。青岛城阳区还实行了大病统筹合作医疗与预防保健相结合的措施，使合作医疗由单纯医疗保障型向医疗预防保健型转变，为参合农民建立健康档案、开展传染病预防控制、慢病防治干预、健康教育服务等，不断提高新农合受益面，有效降低住院发生率。
　　2．改变患病农民的就诊习惯，充分挖掘基层卫生资源。保险公司的积极参与，使新农合惠及了更多的农村居民，减轻了农民因病产生的经济负担,改善了农民的生产、生活质量。特别是改变了农民以往“小病拖、大病扛”的心理，在发生疾病时，因为有新农合的保障，可激励农民到村乡级卫生院就近就医,使基层卫生院医疗资源得到充分利用，激活乡镇卫生院，促进了农村基层卫生事业的发展，也间接地减少了医疗资源浪费,防范了基金透支风险。据统计，2004年河南新乡全市乡(镇)卫生院门诊量、住院人次、业务收入与2003年同期相比分别增加了10.6%、42%、30%。初步做到“小病不出村,常见病不离乡,大病不出县”,较好地解决了农民就医难的问题。通过这项工作的开展把一些乡镇卫生院救活了,使38所倒闭或濒临倒闭的乡镇卫生院恢复了发展活力。
　　四、保险业参与新型农村合作医疗的设想
　　不可否认的是，保险业在参与新农合的进程中还面临着种种困难，诸如参与地位的认可、管理费能否足额到账等等。但几年来，一个有目共睹的事实就是：保险业参与的新农合业务，普遍受到了当地政府、社会和农民群众的接受、肯定和赞扬，商业保险承担的社会风险管理职能得到了充分体现。在今后一个时期，保险业应继续深化与政府的合作层面，扩大参与合作覆盖面，在完善新农合制度，整合农村三级卫生服务网络方面，继续发挥应有的作用。
　　（一）探索多种支付方式，提高保障的可及性
　　新农合制度虽然在一定程序上缓解了农民“看病贵,看病难”现象,但其保障程度较低,存在“保大不保小”的情况，不能从根本上真正解决农民“因病致贫、因病返贫”的问题。保险公司在经办过程中，逐步累积了农民医疗保险的经验数据,如农民住院率、门诊率、住院人均治疗费用、患病最高的前10项疾病构成、基金支付最高的前10位疾病构成等等，对探索商业保险补充手段，逐步扩大保障范围和程度，提供多层次的医疗保障，提供了精算依据。政府可以在保险公司的支持配合下，借鉴商业保险在城镇职工补充医疗中采用的市场细分、产品形式，在一些缴费较高，经济条件较好的东部地区，尝试开展“保大又保小”的新农合模式（下转第55页）保险研究2006年第11期寿险专论INSURANCE STUDIESNo.112006