德国大学生医疗保险对我国的启示

高雷1郭智慧1仪垂林2

         （1.汕头大学商学院，广东 汕头 515063；2.南京财经大学金融学院，江苏 南京 210046）
　　
　　［摘要］德国大学生医疗保险是高校所有学生必须参加的法定医疗保险，医疗费的支付是由保险公司或者社会保险机构与医院直接进行的,保费支付方式灵活，就医选择多样,保障范围广泛。借鉴德国大学生医疗保险的成功经验可以加速我国大学生医疗体制改革，因此，应效率与公平并举，引入竞争，强化自由选择机制，政事分开，依法管理。
　　［关键词］德国社会保障；德国医疗保险；学生医疗保险
　　［中图分类号］ F840.684 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2006）12-0084-03
　　Abstract： In Germany, all university students must participate in statutory medical insurance schemes. Payment for medical expenses is made directly by insurance companies or social insurance agencies with hospitals. This system is characterized by its flexible premium payment, multiple choices of medical providers and wide coverage. Learning from the successful experiences of German university student medical insurance will help to accelerate the reform of university student medical insurance system in China. The goal is to establish a system that emphasizes both efficiency and fairness, embodies an element of competition, strengthen the mechanism of free choice, separate government functions from businesses, and manage it in line with relevant laws and regulations.
　　Key words：German Social Security; German medical insurance; student medical insurance
　　
　　社会保障制度是社会稳定机制，是社会成员的基本权力，因而应当逐步提高社会保障水平。社会保障制度在理论与实践上的根本问题是正确处理效率与公平的关系问题。同时社会保障对经济、科技发展能起推动作用。完善的社会保障制度不仅要具有公平的意义还要具有效率的意义。
　　德国的医疗保险制度不仅起步早，而且起点高。德国是世界上第一个以社会立法实施社会保障制度的国家，1883年，德国首相冯•俾斯麦首次颁布了德国也是世界第一部《疾病保险法》，标志着社会保险的诞生。二战后德国又颁布了一系列法规对社会医疗保险体制进行调整完善，使得德国医疗保险系统成为一个完整的体系。德国社会医疗保险的宗旨是“高收入帮助低收入，富人帮助穷人，团结互助、社会共济、体现公平”。
　　考虑到大学生是一个高知识群体，在受教育数年后，就要进入劳动人力资源市场；大学生的健康水平将直接影响到人才的体质，政府、学校有责任提供基本医疗服务，适当医疗保障是一项有远见的投入，故而其医疗保障体制对国家未来的发展有着举足轻重的影响。全国人大代表、北京大学校长许智宏曾建议，政府在推行职工医疗保险制度的同时，应该积极考虑建立完善的大学生医疗保障制度，以此保证他们在患病或受到意外伤害后，能够有足够的费用并能得到及时的治疗。我国可以借鉴德国大学生医疗保险的成功经验加速大学生医疗改革，将其纳入国家社会保障计划，依据医疗保障办法成立管理机构，采用教育部门与卫生部门共管、以教育部门为主的管理体制，制定资金筹集、享有医疗服务项目等明晰可行、易于操作的条款。
　　一、德国大学生医疗保险现状
　　德国医疗保险实行议会立法、民间实施和政府监督三者相结合的方法实施与管理，分为法定保险和自愿保险两种类型。据统计数据，德国8 200万人口中，约90%的人参加了法定强制医疗保险，分别参保396家法定医疗保险基金组织。其主要参保对象包括：1.工资超过最低限度（最低限度指每周工作15个小时，报酬240欧元），而每年又少于29 300欧元或每月少于2 550欧元（包括一次性收入，如圣诞补助或休假补助等）的所有雇员。2.农民、家庭手工业者。3.失业者、大学生、残疾人和退休人员。4.投保人配偶及子女，只要他们的收入超过最低限度，就可以享受免费保险。此外，年收入超过29 300欧元（或月收入超过2 550欧元）的雇员可以自愿参加法定医疗保险，也可以到私人保险公司投保。公务员、自由职业者和独立经营者不在法定医疗保险范
　　［作者简介］高雷，德国汉诺威大学博士，汕头大学商学院特聘教授、硕士研究生导师；郭智慧，供职于汕头大学；仪垂林，南京航空航天大学博士，南京财经大学金融学院讲师。
　　围之内。
　　所有在德国大学就读的本、外国学生，都必须参加医疗保险；注册入学时学生必须提交医疗保险证明，否则不能注册。大学生医疗保险包括：医务保险、护理保险以及意外保险。医务和护理保险将由作为医疗储蓄金管理机构实施；意外保险将自动由大学实行。法律对大学生应该缴纳的保险费有明确的规定：在第14个学期结束或者年满30周岁之前，大学生按照各保险公司和医疗机构平均保险费的70%标准缴纳保险费。
　　自2005年7月1日起，大学生每月所需承担的费用为46.60欧元，护理保险费为每月7.92欧元（满23周岁且无子女的学生须附加缴纳25%的护理保险费，即9.09欧元）。自2003年医疗保险改革之后，学生每个季度首次门诊需交10欧元；住院病人每天需交6～18欧元，每年需付28天的费用；每份处方药个人需付3欧元，经济困难者可凭证明免除；个人越过全科医生直接找专科医生费用要自理，中医和替代治疗费用自理，牙医只有拔牙和补牙两项，可在预付后付10欧元登记费，其他都由医疗保险承担，其余牙科手术或者药物全部自费。
　　法定医疗保险提供的医疗服务包括：各种预防保健服务、各种医疗服务、各种药品和辅助医疗品、患病(包括怀孕)期间的服务或津贴、各种康复性服务、免费或部分免费就诊所需的交通费用等。据医疗保险的规定，大学生可以根据自己的病症和客观医疗条件在允许的范围内选择医院和医生。医生的服务质量保证，是建立在保险机构与医生协会缔结的协约的基础上的。学生看病时在财务上不与医院直接发生关系，由保险公司与医院结算。虽然从保健到死亡都有分门别类的详细表格，每项支出必须按实际支出填写，但是由于学生享受免费服务，而且服务与付费截然分开，直接导致保险机构对医疗机构的控制和调节，主要措施是由保险机构或者协会与医疗服务协会签订合同，规定用药、住院等医疗服务项目的条件和原则。这样无论是对保险机构还是医疗单位都具有一定的约束能力。
　　德国大学生医疗保险有如下特点：第一,德国高校所有学生全部参加法定医疗保险；第二,医疗费的支付是由保险公司或者社会保险机构与医院直接进行的,这样医院就会及时治疗，避免了医疗保险“雨后送伞”的情况；第三, 保费支付方式灵活，就医选择多样,保障范围极其广泛，学生保费和参保后享受的待遇都是法定的。
　　二、中国大学生医疗保险概况
　　我国的高校公费医疗制度始于1952年，公费医疗制度为高校建设及保障广大师生员工的身体健康，维护高校稳定发挥了巨大作用。随着社会主义市场经济体制的建立和完善，现行公费医疗制度的缺陷日益显现，公费医疗对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重，致使公费医疗和劳保医疗的费用开支大大超过国内生产总值的增长速度；随着高校的扩招学生数量增大，大学生中严重疾病或意外伤害正呈现一个逐年上升的趋势，高校公费医疗费用开始挤占学校事业经费。
　　目前，我国在校大学生并没有被纳入实质性的社会保障范畴，且对高校在校学生的医疗保障没有统一的标准。大学生医疗费主要来源有：
　　（1）公费医疗。全日制国家统招计划内大学生、研究生公费医疗实行属地管理，经费由当地财政部门统筹拨付，财政部门根据学生人数实行定额拨款，每人每年部属高校60元。省属高校40元（各地标准不一），学生在生病或意外事故之后，先到校医院就医，门诊基本用药由校医院提供，学生自付比例为10%左右。如果学生的病情校医院不能处理，可以转诊到学校规定的定点医院治疗。此外，国家保障的公费医疗还有范围限制，具体在药品上分为甲乙两类。甲类药品可以100%报销，乙类药品各地根据自身经济情况自定，不能报销部分由个人自己承担。据调查，绝大多数学生对校医院不满意，原因主要有药品疗效不佳、医生技术较低、医疗质量不好等原因。
　　（2）有学者认为大学生医疗保险应该采取一种政府补贴、商业保险公司运作、学校和学生共同缴费的强制保险模式。投保商业医疗保险，通过商业健康保险，给在校大学生规定一套完整的保险计划，当风险来临的时候，转嫁给保险公司。为支付意外和住院大额费用，各高校积极倡导学生购买商业健康保险；所有学生在学年开始时即支付保费，通常为30或40元不等。其保险范围：伤害保险部分，因意外伤害造成的残疾或死亡；住院医疗保险部分，遭受意外伤害或者保单生效起90日后因疾病住院治疗所支付的药费、手术费、检查费、治疗费等。
　　（3）向学校和社会募捐。但是相对于高昂的医疗费用，募捐和资助只不过是杯水车薪与权宜之计，存在着相当大的不确定性。
　　这种公费医疗+商业健康保险的模式基本能够满足大部分学生看病就医的需要，但是同时存在三个方面的问题：第一，覆盖面较窄。公费医疗仅仅针对计划内的大学生，非计划内招收的学生不能享受；少数学生缺乏保险观念，不了解自己周围的风险，没有投保也就得不到商业保险的保护；某些大学生存在侥幸心理，不愿意投保；部分学生家境贫穷，支付不起保费。第二，由于存在医疗费用的最高支付限额，重大疾病医疗保障没有解决。第三，保险理赔时间周期长，保险金事后支付，常出现被保险人支付不起医疗费而影响治疗。
　　三、德国大学生医疗保险体制对我国的启示
　　德国在不断完善和发展其医保体制过程中积累了丰富的经验，特别体现在协调各方利益和控制保险费用、维护制度的正常运行方面，这些经验无疑对我国发展医疗保险事业尤其是大学生医疗保险体制有着重要的借鉴意义。
　　1. 高效率与公平并举。这是德国医疗保险业成功的最关键因素。德国的医疗保险制度从一诞生起就体现了高效率,从1883年至今,无论政权更迭还是社会动荡,法定医疗保险金一直是由雇主和雇员各承担一半。这种高效率的“自助”原则极大地减轻了国家的财政负担,这是德国“高覆盖、高保障”的医疗保险制度得以实现和延续的基本前提。同时,德国医疗保险制度也体现了公平的原则,企业雇员以外的低收入者包括农民在内可免缴保险费加入法定医疗保险,这部分费用由政府财政负担,数额不是很大。属企业雇员的低收入者由雇主全部代缴保险费,国家财政不予负担。
　　2. 自由就医为医疗机构引入竞争机制,提高了医疗效率。德国对医疗保险管理实行统一制度、分散管理、鼓励竞争的体制。在德国,法定医疗保险机构包括向所有法定医疗保险成员开放的不同类型的保险机构，大学生可以向所有医疗保险机构投保，任何机构无权拒绝。德国各医疗机构的收费标准是国家统一规定的,以法律的形式强制实施。因此各医疗机构为获得更多的经济效益,在无法提高收费标准的前提下,只好竞相改善医疗服务质量,提高医疗技术水平,否则就会在自由的市场竞争中被淘汰。医疗资源的有效利用、合理的医疗价格,减轻了个人、雇主及国家财政的负担,保障了投保人的利益,稳定了医疗保险业的经营。
　　3. 新型医疗保险中的三方关系。医疗保险区别于其它险种的一个显著特点是它的经营运作不仅涉及到保险机构和投保人,还受到第三方——医院医疗行为的影响。因为医院是投保之后提供医疗服务的单位,保险机构的赔付额在很大程度上是由医院结算的医疗服务费决定的。所以说,在医疗保险中,医院是连接保险机构和投保人的纽带,是医疗保险中没有保险关系的主要当事人。然而在医疗保险中,投保人、保险机构、医院这三方却有着各自不同的利益要求,都力图实现自身利益的最大化，因此存在 “道德风险”问题。在这种矛盾的利益冲突中,既达到利益均衡又能充分保障投保人的利益、维持保险机构的正常运营并非易事。德国的医疗保险机构找到了这个问题的症结所在,从而对症下药——在医疗机构中引入竞争机制,约束了医院的医疗行为。允许自由选择医院,打破医院、医生的垄断,将由于医院或医生的道德风险所带来的损失降至最小。此外,在法定医疗保险中,还引入了第四方——医生同业公会。医疗保险机构同医生同业公会签订合同,每季按一定额度支付医生同业公会一笔资金作为投保人的医疗费用,医生同业公会再按投保人门诊治疗或住院治疗的平均费用标准同门诊部、医院进行核算,投保人同医疗机构不发生直接费用联系。法定医疗保险机构既有地区性又有行业性,资金管理以现收现付为主。保险机构不与医疗机构直接发生联系,而是与医生同业公会签合同,再由医生同业公会定期与医疗机构结算,投保人与医疗机构不直接发生费用关系,只是在领药时自付20 %的药费,这样既防止了投保人的任意消费,又保障了投保人、保险机构、医疗机构多方的基本利益。在各国的社会医疗保险均在不同程度上存在着医疗浪费、医疗费用失控的问题,严重者直接威胁到社会医疗保险能否正常运转的情况下,德国的这种新型的三方关系值得借鉴。
　　4. 政事分开、依法管理。德国于1883年颁布了疾病保险法，其社会医疗保险有法可依，在医疗保证基金征集、管理和使用等方面都有比较健全的法律体系作保障。自2004年1月1日起，德国实行经过改革后的医疗保险制度，即：在全德国强制实施统一的按病种分类偿付与计价系统，节约医疗支出，增加投保人的医保附加费等。德国政府在实施医疗保险时，不完全介入具体操作，只负责法规的制定和监督检查，而具体管理事务由半官方、非营利性医疗保险基金会操作，私人医疗保险公司则完全按照市场规则操作。由于有长时期的管理历史，德国的医疗制度在费用征缴、费用使用、监督等方面均有法律作保障。考虑到中国现实的经济发展水平和中国传统文化与道德观念，中国大学生医疗保险制度改革有必要借助政府的推动，因此，公立医院的改制与转制步伐应该加快，医疗服务市场应有条不紊地开放，吸引国内外资金和各种所有制企业参与投资医疗服务机构。
　　5. 将竞争机制引入医疗保险中。只有打破医疗垄断，引入竞争机制，才能有发展和提高。目前，我国的医疗保险机构大都为投保人指定了合同医院，目的主要是控制费用，加强对医院的监督管理。但是各高校指定的合同医院往往条件差，设备落后，保险机构不可能具体达到对医院医疗质量执行直接管理。大学生一旦患病，只能到保险机构指定的合同医院就医，造成医疗服务的垄断。此外，疾病的多样性和复杂性，会导致医疗服务的多样性和复杂性，即使同一种疾病也会有不同费用的治疗方案。由于医疗费用大部分由保险机构给付，医院从自身出发，往往会倾向于采取高费用的诊疗方案，加重保险机构的负担，严重时可能导致入不敷出，使保险机构难以为继。而允许投保人自由选择医院，能引发医院之间为争夺投保人而展开的质量服务水平上的竞争，即“管理竞争”。同时，可借鉴德国投保人凭“看病卡”就医方式，与医院并不发生直接的费用联系，但是在取药时必须个人负担20%，比较有效地控制了投保人道德风险的发生。
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