北京市基本医疗保险调查报告

冯鹏程

（中国人寿保险股份有限公司北京市分公司， 北京 100020）

    ［摘要］北京市基本医疗保险从2001年以来取得很大的成绩，但相对于人民群众的医疗需求，还有一定的距离，如基本医疗保险保障对象狭窄；基本医疗保险制度对医疗服务提供者控制力度不够；基本医疗保险制度功能部分缺失等。北京市政府应通过扩大基本医疗保险覆盖率；农村合作医疗的完善；“大病进医院,小病进社区”的就医目标；加大对大中小学学生的保障；单病种付费等办法，促进北京市基本医疗保险的发展。
    ［关键词］基本医疗保险；大额医疗费用互助资金；医疗服务提供者
    ［中图分类号］ F840.684 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2007）02-0091-03
    Abstract： The basic social medical insurance system was first launched in 2001. Today, even though this system has made a great contribution to social security, it still falls short of the actual medical care needs of the great public. There are problems such as its narrow coverage, inadequate control on medical service providers, incomplete function of the system, etc. The Beijing municipal government should further expand the coverage of the system, improve on the cooperative medicare system in rural areas, highlighting the guidance of “serious illness treated in hospitals and minor illness treated in district clinics”, increase medial coverage on primary, middle school and university students and enforcement of perillness bills, etc. in order to enhance the development of the basic social medical insurance sytem.
    Key words：basic social medical insurance; the cooperative fund for largesum medical bills; medical service providers

在总结各地改革探索经验的基础上，1994年4月，经国务院批准，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合颁布了《关于职工医疗保险制度改革的试点意见》，并在江苏省镇江市、江西省九江市进行试点，后又把试点扩大到40多个城市。改革的目标是“建立社会统筹医疗基金和个人医疗账户结合的社会保险制度”。1998年12月，国务院在认真总结近几年来医改试点经验和教训的基础上，颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着医改开始进入实质性操作阶段。
一、北京市基本医疗保险的回顾
2001年，北京市政府颁布了《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府令第68号令），标志着北京市基本医疗保险的正式实施。《北京市基本医疗保险规定》于2003年（北京市人民政府令第141号）和2005年（北京市人民政府令第158号）进行了两次修改，基本医疗保险政策和运行操作办法不断完善。经过五年的努力，改革取得了阶段性的成果。截止2006年2月底，参保人员已达到602万人，其中在职职工446万人，退休人员156万人，除享受公费医疗100多万人、部分私营企业、部分农民工以外，其他应参保人群都按规定参加了基本医疗保险。
（一）医疗保险费缴纳
1．基本医疗保险费缴纳
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳，如果本人月平均工资低于上一年北京市职工月平均工资的60%，则以上一年北京市职工月平均工资的60%为基数缴费；高于300%的则以300%为基数缴费。用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费（高于其他城市的6%）。已退休的人员不缴纳基本医疗保险费，可以享受基本医疗保险待遇。
2．大额医疗费用互助资金缴纳
大额医疗互助资金来源渠道由国家、单位和个人三方组成。用人单位在参加基本医疗保险的基础上，再缴纳工资总额的1%，职工和退休人员每人每月交3元钱，财政补贴1%，用来解决门诊和住院两个大额费用问题。
（二）基本医疗保险个人账户
职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人账户，再从单位缴纳的基本医疗保险费中拿出30%，按照职工不同年龄划分档次注入个人账户，具体比例为：35周岁以下的按本人缴费工资基数的0.8%划入；35周岁至45周岁
［作者简介］冯鹏程，研究生，FLMI（北美寿险管理师），现供职于中国人寿保险股份有限公司北京市分公司。
的按本人缴费工资基数的1%划入；45周岁至退休的按本人缴费工资基数的2%划入；退休人员70岁以下的每年1 200元；70岁以上的每年1 320元。
个人账户的资金为个人所有，每位职工将有一个医疗存折，个人账户的钱贮存在里面，可以用来看病，可以结转使用和继承，其存储额每年参考银行同期居民活期存款利率计息。
个人账户用于支付门、急诊医疗费用；到定点药店购药费用；使用统筹基金时需由个人负担的医疗费用。
（三）医疗费的报销
职工医疗保险支付范围内的医疗费包括基本医疗保险报销和大额医疗费用互助资金报销二部分。
1．基本医疗保险报销
(1)基本医疗保险统筹基金用于支付住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用。
(2)基本医疗保险统筹基金支付的起付线目前为1 300元，一年内的最高支付限额目前为7万元。
(3)具体报销比例见表1。
各类医院具体报销比例
表1（单位：%）
()三级医院()二级医院()一级医院在职()退休()在职()退休()在职()退休1 300～30 000()85()95.5()87()96.1()90()9730 000～40 000()90()97()92()97.6()95()98.540 000～封顶线()95()98.5()97()99.1()97()99.12．大额医疗费用互助资金报销
大额医疗互助资金用于支付门诊和封顶线以上的医疗费用。
（1）门诊医疗费。在职职工当年费用超过2 000元（起付线）以上部分，报销50%；退休人员当年费用超过1 300元（起付线）以上部分，70周岁以下的，报销85%，70周岁以上的报销90%；一个年度内累计最多可以报销2万元。
（2）住院封顶线以上的医疗费用，在职员工报销70%，退休员工报销85%，一个年度内累计最多可以报销10万元。
通过基本医疗保险和大额医疗费用互助资金报销，个人最多一年可报销19万元。
（四）如何看病
1．选择定点医疗机构
基本医疗保险实行“就近就医，方便管理”的原则，职工原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医疗机构范围内任意选择4家医疗机构就医，其中必须有1家基层定点医疗机构（含社区卫生服务中心和站、厂矿高校内设医疗机构）。参保人员如果对自己所选择的定点医疗机构不满意，可以在一年后的规定时间内进行更换。专科医院、中医医院和16家医院A类医院（首都医科大学附属北京同仁医院；首都医科大学宣武医院；北京大学第三医院；首都医科大学附属北京友谊医院；北京大学人民医院；中国医学科学院北京协和医院；北京大学第一医院；中国中医研究院广安门医院；北京积水潭医院；北京市健宫医院；北京市房山区良乡医院；首都医科大学附属朝阳医院；中日友好医院；北京大学首钢医院；首都医科大学附属北京中医医院；北京市大兴区人民医院）也属于定点医疗机构范围内。
2．到定点医疗机构就医
职工到本人选定的定点医疗机构就医。也可以不经转院直接到全市任何一家定点的中医医院、专科医院、A类医院就医。急诊病人可以就近到任何一个定点医院就诊，但要加盖急诊章。异地就诊、出差人在外地看病，也需加盖急诊章。
3．持手册就医
参保后为每位职工发一本《北京市医疗保险手册》，手册内记载着参保人的个人资料，参保人就诊时必须携带，因为医院要通过这本手册确认参保人的身份，查询参保人的有关医疗情况，还要通过这本手册进行医疗费的结算。
4．使用医保专用处方，处方要有病情及诊断，到定点零售药店购药，必须持定点医院开具的处方并加盖“外购章”。
二、对北京市基本医疗保险的评价
北京市基本医疗保险从2001年以来取得很大的成绩，但相对于人民群众的医疗需求，还有一定的距离，这一方面受限于经济的承受能力，另一方面则受限于目前的医疗环境。
(一)基本医疗保险保障对象狭窄
北京市现有人口1 500万人，外来人口400多万人。截止2006年2月底，参保人员达到602万人，公费医疗100多万人。参保人群占比不到50%，参保率还较低。现行基本医疗保险制度包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。这样的制度设计必然导致如下结果：一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果。二是在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员可能会以各种方式侵占体制内医疗资源的问题，如“一人保障，全家吃药”现象。
(二)基本医疗保险制度对医疗服务提供者控制力度不够
社保局与各家医院间没有直接的利益关系，虽然前者有监督管理后者的权利，但无论是监管手段还是监管力度都非常有限，无法从根本上遏制某些医院为追求经济效益而滥开药、滥收费的现象。我国医疗机构实行的是“医药合业制度”，医院既拥有处方权，又拥有药品专卖权，医药合营强化了医院药房的垄断地位，在医疗机构补偿机制不到位的情况下，易产生“以药养医”的现象，卖药已经成为某些医院获利的重要途径。在药品流通体制不规范的情况下，又易产生药品“虚高定价”和“回扣促销”等寻租行为，这反过来又推动了“以药养医”之风的盛行。在这种情况下，维持医疗保险资金平衡就成为难题。
(三)基本医疗保险制度功能部分缺失
1．个人账户作用不大
基本医疗保险基金分为个人账户和统筹基金两部分。个人账户除个人缴费的2%外，用人单位缴纳基本医疗保险费的30%划入个人账户，存储到市民卡中，将其划入统筹基金。现行的医疗保险制度引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度社会保障的基本原则。其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共济，个人账户显然降低了医疗保险的互济的功能。其二，一个人什么时候生病是不能预测的，对于医疗服务的需求是具有随机性的，不可能先积累后消费；引入积累制度根本不符合医疗需求规律。而且，从国际角度来看，也没有几个国家采用个人账户制度。以北京为例，由于个人账户的钱存在存折中，对于取现没有限制，此部分钱可以看病，也可以用来买菜。这种“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背社会保险强调社会共济的功能。
2．高额医疗费用缺乏保障
以2004年全国平均工资水平14 040元计算，封顶钱56 160元（平均年工资的4倍），以下是罹患一些重大疾病所需治疗费用：
心肌梗塞：12万元；血管复通手术5万元，平均4万元；
癌症：5 万元 ～25 万元不等，平均15万元；
脑中风：5万元以上，平均7万元；
洗肾：每次450元，每周需三次，一年6万元；
严重烧伤：10万元以上，换肤、完全医好至少20万元；
重大器官移植术：肾移植手术10万元；
冠状动脉旁路手术：一条桥5万元，二条桥10万元。
由于高额医疗费用没有保险，导致因病致贫、因病返贫的现象时有发生，与此同时，居民的消费倾向降低，导致预防动机的储蓄倾向增加，可以说，高额医疗费用没有保险是造成目前低利率、高存款的一个主要原因。
如果将个人账户部分的钱全部纳入高额医疗赔付，将封顶钱设为平均年工资的8倍，也许更好。
三、北京基本医疗保险展望
(一)扩大基本医疗保险覆盖率
根据北京市“十一五”规划，城镇基本医疗保险覆盖率达到95%；完善失业、工伤、生育保险制度；增加财政的社会保障投入，多渠道筹措社会保障资金；完善社会救助体系，切实保障城乡困难群众的基本生活。北京市政府计划，到2008年，社区卫生服务覆盖城乡所有社区，基本实现城镇居民出行15分钟以内，远郊区平原地区居民出行20分钟以内，山区居民出行30分钟以内可及社区卫生服务的目标。到2008年前，北京市平均每2 500位居民应配有一位全科医生。
(二)农村合作医疗的完善
目前，北京市13个郊区县、185个乡镇都开展了新型农村合作医疗工作，截止到2005年11月底，全市308万农业人口中有249万人参加了新型农村合作医疗，参与率达到81%。全市新型农村合作医疗筹资总额和参加合作医疗农民年人均筹资水平稳定增长。参加合作医疗的农民的受益率和资金使用率提高，截止到2005年11月底，全市新型农村合作医疗共报销88万人次，受益率为35%。并逐步实现新型农村合作医疗向全市统筹过渡。
(三)“大病进医院,小病进社区”的就医目标
2005年，北京市医保中心与复兴医院、德外医院签订协议，确定两家医院下属的汽南、木樨地、黄寺等３家西城区的社区卫生服务站，作为全市社区医疗服务改革试点，并启动试点工作。这标志着全市基本医疗保险服务方式重要改革的开始。北京市医保中心有关负责人介绍说,这项试点的正式启动，将引导参保患者“大病进医院,小病进社区”，就近治疗、报销药费，减少医疗费用。此次改革试点，主要针对在这３家社区卫生站就医的高血压、糖尿病两类慢性病参保患者。他们本着自愿的原则与社区卫生站签署协议后，可以享受到优惠的医疗服务。
北京市积极推进双向转诊制度，双向转诊能规范基础医疗机构与上级医疗机构（大中型医疗机构）之间病人的有序流动。通过双向转诊制度的建立和实施，可以有效地规范医疗服务流程，实现“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的分工合理的医疗服务格局。
(四)加大对大中小学学生的保障
大学生中，50万人享受公费医疗，20万人没有制度保障，主要是高职生和民办院校的大学生；中小学生和婴幼儿目前由红十字会举办医疗互助金办法，已经覆盖80万人，北京市将出台相关制度，逐步建立对这部分人的保障。
(五)单病种付费
北京市推出了白内障、阑尾炎、结节性甲状腺肿3种手术治疗的单病种付费，并在10多家医院试点推出了拇指外翻、胆结石、子宫肌瘤等6种病的单病种付费。北京地区医院“按诊断相关分组(DRGs)付费和临床路径的应用研究”课题组在23家医院收集了16个病种的12万份病例，选了14个病种进行“临床路径”（即每一种病的治疗步骤）分析，每个病种取100份路径，然后建立数据库。2006年主要做第三步—病例组合，根据每个病种的轻重、是否有并发症等各个方面，将几十个病例进行组合、配对，再来计算成本，最后根据成本定制预付费标准。按病种付费相对科学，能很好地遏止医疗费用的上涨，减少住院时间。如果标准出台，能够迫使医院提高服务效率，控制成本，但是这种付费方式的弊端是可能导致医院不愿收治危重病人，医疗技术得不到提高。
［参考文献］
［1］张琪.中国医疗保障理论、制度和动行［M］.中国劳动社会保障出版社，2003.
［2］孙祁祥,郑伟.中国社会保障制度研究［M］.中国金融出版社，2005.
［编辑：郝焕婷］保险研究2007年第2期海外视窗INSURANCE STUDIESNo.22007