第一部分 特定条款
第一条 投保条件
乘坐火车、汽车、轮船、旅游区缆车、旅游区游艇等商业运营交通(旅游)工具的乘客均可以作为被保险人向阳光财产保险股份有限公司(以下简称本公司)投保乘客人身意外伤害保险(以下简称本保险)。
第二条 保险责任
被保险人在保险责任有效期间内因意外伤害致使身体遭受伤害的,本公司依下列约定给付保险金:
一、意外伤害身故和残疾保障
1、意外伤害身故保障:
被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的,本公司按本保险单所载意外伤害保险金额给付身故保险金,该被保险人保险责任终止。
2、意外伤害残疾保障:
被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因造成《残疾程度与保险金给付比例表》(附件一)中所列残疾程度之一的,本公司按该表所列给付比例乘以本保险单所载意外伤害保险金额给付残疾保险金。如到第一百八十日治疗仍未结束的,按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。
被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时,本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一上肢或同一下肢时,本公司仅给付其中一项残疾保险金;如残疾项目所对应的给付比例不同时,仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。
3、在保险期间内,本公司对每一位被保险人承担的意外伤害保险金给付责任以保险单所载意外伤害保险金额为限。一次或累计给付达到意外伤害保险金额时,本公司对该被保险人所承担的意外伤害保险责任终止。
二、意外伤害医疗费用保障
被保险人因遭受意外伤害在中华人民共和国卫生行政部门批准的二级以上(含二级)的医院诊疗而实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的,直接用于治疗的医疗、医药费用,本公司按90%予以补偿,但以本保险的意外伤害医疗费用保险金额为限。
本保险的意外伤害医疗费用保险责任遵循医疗费用补偿原则。本公司给付的意外伤害医疗费用保险金与被保险人从其所参加的基本医疗保险、其它保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿总额,以被保险人实际支出的医疗费用金额为限。
第三条 责任免除
因下列情形之一,造成被保险人身故、残疾以及医疗、医药费用的支出,本公司不承担给付保险金责任:
一、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害;
二、被保险人故意犯罪或拒捕;
三、被保险人不遵守客运部门的规章制度,攀爬、跳跃交通工具,或搭乘未经当地相关政府部门登记许可的运营交通工具;
四、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品;
五、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外;
六、被保险人流产、分娩;
七、被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
八、被保险人因整容手术或其它内、外科手术导致医疗事故;
九、被保险人因遭受意外伤害事故以外的原因失踪而被人民法院宣告死亡;
十、被保险人进行不合理的医疗及购买基本医疗用药范围之外的药品(包括社保规定的自费项目和自费药品);
十一、被保险人用于矫形、整容,或修复、安装及购买残疾用具等费用;
十二、被保险人因意外伤害而支付的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费;
十三、被保险人患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)期间;
十四、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱;
十五、核爆炸、核辐射或核污染。
发生以上情形,被保险人身故的,本保险合同终止,并不退还保险费。
第四条 保险期间
一、本保险合同的保险期间自被保险人办理保险手续、缴纳保险费并持有效客票进站,登上交通工具时起,至被保险人到达所持客票载明的旅程终点站并离开所乘交通工具时止。
二、在客票有效期间内,被保险人中途自行离开所乘交通工具的,保险责任终止。因故转乘客运部门安排的其它交通工具的,保险责任继续有效,至到达客票终点站并离开所乘交通工具时止。
第五条 保险金额和保险费
一、本保险每一被保险人的最低意外伤害保险金额为人民币1万元,最高为50万元;最低意外伤害医疗费用保险金额为人民币1000元,最高为5万元。投保人可以根据需要确定保险金额,保险金额一经确定,中途不得变更。
二、投保人应于投保时一次缴纳全部保险费。
第六条 保险金的申请与给付
一、被保险人身故,由身故保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向本公司申请保险金:
1、保险单或保险凭证;
2、保险费收据或当次交通客票(存根);;
3、受益人的身份证明或户籍证明;
4、公安等部门出具的意外事故证明;
5、被保险人的死亡证明(公安部门或卫生行政部门批准的二级以上医院出具的被保险人死亡证明书;若被保险人为宣告死亡,则由人民法院出具宣告死亡证明);
6、被保险人的身份证明及户籍注销证明;
7、其他与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。
若申请人与本公司对被保险人的死因有争议,双方均有权提请司法鉴定机构对被保险人进行死因鉴定,另一方应当予以配合。
二、被保险人残疾的,由残疾保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金:
1、保险单或保险凭证;
2、保险费收据或当次交通客票(存根);
3、被保险人、受益人的身份证明或户籍证明;
4、由本公司认可的残疾鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书,及其他与伤残相关的证明材料,如住院治疗医院的病历、诊断书等;
5、公安等部门出具的意外事故证明。
三、申请意外伤害医疗费用保险金时,由意外伤害医疗费用保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金:
1、保险单或保险凭证;
2、保险费收据或当次交通客票(存根);;
3、被保险人、受益人的身份证明或户籍证明;
4、公安等部门出具的意外事故证明;
5、卫生行政部门批准的二级以上医院出具的就诊病历、诊断证明、处方及医疗、医药费原始单据(如住院治疗,须同时提供医疗费用明细清单)。
四、如委托他人申请保险金,还须提供授权委托书及受托人的身份证明等资料。
五、本公司收到申请人的保险金给付申请书及本条第一至四款所列证明和资料后,对确定属于保险责任的,在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内,履行给付保险金义务。对不属于保险责任的,向申请人发出拒绝给付保险金通知书。
六、本公司收到申请人的保险金给付申请书及本条第一至四款所列证明和资料之日起六十日内,对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料,按可以确定的最低数额先予以支付,本公司最终确定给付保险金的数额后,给付相应的差额。
七、如被保险人在宣告死亡后生还的,保险金领取人应于知道被保险人生还后三十日内退还本公司已支付的保险金。
八、被保险人或受益人对本公司请求给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日两年不行使而消灭。
第二部分 基本条款
第七条 保险合同的构成
本保险合同由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单、与本保险合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。
第八条 如实告知
订立本保险合同时,本公司应向投保人明确说明保险条款内容,特别是责任免除条款,并可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问,投保人、被保险人应当如实告知。
投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的,本公司有权解除本保险合同。
投保人或被保险人故意不履行如实告知义务的,本公司对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人或被保险人因过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,本公司对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但可以退还保险费。
第九条 受益人的指定和变更
被保险人或者投保人可指定一人或数人为保险金受益人。受益人为数人时,应确定受益顺序和受益份额,未确定份额的,各受益人按照相等份额享有受益权。
被保险人或者投保人可以变更保险金受益人,但须书面通知本公司,由本公司在保险单上批注。
投保人在指定和变更保险金受益人时,须经被保险人同意。
除投保人或被保险人另有指定外,意外伤害残疾保险金、意外伤害医疗费用保险金的受益人为被保险人本人。
第十条 保险事故通知
投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起五日内日内通知本公司。否则投保人、被保险人或受益人应承担由于迟延通知致使本公司增加的勘查、检验等项费用。因迟延通知造成本公司对事故原因无法确定的,本公司不承担赔偿责任。但因不可抗力导致的迟延除外。
第十一条 合同内容变更
在合同有效期内,经投保人和本公司协商,可以变更本保险合同的有关内容。变更本保险合同的,应当由本公司在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。
第十二条 投保人解除合同的处理
被保险人未乘坐本保险合同指定交通工具的,投保人可要求解除本保险合同,本公司在扣除手续费后退还保险费。
投保人要求解除本保险合同时,应提供下列证明和资料:
1、保险单或其它保险凭证;
2、保险费收据或交通客票改签证明;
3、投保人身份证明或户籍证明。
第十三条 争议处理
合同争议解决方式由投保人和本公司在合同中约定从下列两种方式中选择一种:
一、因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,提交本保险合同约定的仲裁委员会仲裁;
二、因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,依法向人民法院起诉。
本保险合同引起的或与本保险合同有关的任何争议的处理,由中华人民共和国司法管辖、适用中华人民共和国法律。
第三部分 名词释义
第十四条 名词释义
本保险合同所指下列名词特定含义如下:
不可抗力:是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
意外伤害:是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体受到伤害的客观事件。
艾滋病:指后天性免疫力缺乏综合症。
艾滋病病毒:指后天性免疫力缺乏综合症病毒。 后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准,如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体,则可认定为感染爱滋病或爱滋病病毒。
二级(含二级)以上医院:指按照国家卫生部《医院分级管理办法(试行草案)》由相应医院评审委员会评审并由省、自治区、直辖市卫生厅(局)审批以上卫生行政部门审定批准的医院等级。其中二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。
附表:
阳光财产保险股份有限公司
残疾程度与给付比例表
注:(1)失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者,最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02,或视野半径小于5度,并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
等级
项目
残 疾 程 度
给付比例
第一级
一
双目永久完全失明的(注1)
100%
二
两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的
三
一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的
四
一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的
五
一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的
六
四肢关节机能永久完全丧失的(注2)
七
咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的(注3)
八
中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助的(注4)
第二级
九
两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的(注5)
75%
十
十手指缺失的(注6)
第三级
十一
一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
50%
十二
一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
十三
双耳听觉机能永久完全丧失的(注7)
十四
十手指机能永久完全丧失的(注8)
十五
十足趾缺失的(注9)
第四级
十六
一目永久完全失明的
30%
十七
一上肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的
十八
一下肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的
十九
一手含拇指及食指,有四手指以上缺失的
二十
一下肢永久缩短5公分以上的
二一
语言机能永久完全丧失的(注10)
二二
十足趾机能永久完全丧失的
第五级
二三
一上肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的
20%
二四
一下肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的
二五
两手拇指缺失的
二六
一足五趾缺失的
二七
两眼眼睑显著缺失的(注11)
二八
一耳听觉机能永久完全丧失的
二九
鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的(注12)
第六级
三十
一手拇指及食指缺失,或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的
15%
三一
一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的
三二
一足五趾机能永久完全丧失的
第七级
三三
一手拇指或食指缺失,或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的
10%
三四
一手拇指及食指机能永久完全丧失的
(2)关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
(3)咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
(4)为维持生命必要之日常生活活动,全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己为之,需要他人帮助。
(5)上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节;下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。
(6)手指缺失系指近位指节间关节(拇指则为指阶间关节)以上完全切断。
(7)听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝,语言频率为500、1000、2000赫兹。
(8)手指机能的丧失系指远位指节间关节切断,或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。
(9)足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。
(10)语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的五官科(耳、鼻、喉)医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。
(11)两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
(12)鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞,鼻呼吸困难,不能矫治或两侧嗅觉丧失。
上述所谓永久完全系指自事故发生之日起经过180日后,机能仍然完全丧失,但眼球摘除等明显无法复原之情况,不在此限。
单位:元/万元保额
交通工具类型 | 意外伤害 | 意外伤害医疗 |
火车 | 0.2 | 0.5 |
汽车、轮船 | 0.5 | 1 |
旅游区缆车、游艇 | 0.3 | 0.6 |