第一部分特定条款
第一条 投保范围
(一)投保人:被保险人本人或对被保险人具有保险利益的其他人,可以作为投保人向阳光财产保险股份有限公司(以下简称本公司)投保阳光关爱母子平安意外伤害保险(以下简称本合同)。
(二)被保险人:年龄在20周岁(含)至45周岁(含)之间,持有准生证,经产前检查,身体健康、胎儿情况正常的怀孕妇女,可以作为本合同的被保险人。
(三)连带被保险人:被保险人的胎儿(婴儿,下同)为连带被保险人。
第二条 保险责任
在本合同保险期间内,本公司承担下列保险责任:
(一)意外伤害身故保险金给付
如果被保险人在本合同保险期间内,遭受意外伤害事故(不含分娩过程中发生的意外伤害事故),自意外伤害事故发生之日起一百八十日内以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致身故,本公司按保险单所载的意外伤害保险金额给付意外伤害身故保险金,该被保险人保险责任终止。
(二)分娩意外身故保险金给付
如果被保险人在本合同保险期间内,遭受分娩意外事故,自分娩意外事故发生之日起七日内以该次分娩意外事故为直接且单独原因导致身故,本公司按保险单所载的意外伤害保险金额的二倍给付分娩意外身故保险金,该被保险人保险责任终止。
(三)意外残疾保险金给付
如果被保险人在本合同保险期间内,遭受意外伤害事故或分娩意外事故,自该事故发生之日起一百八十日内以该事故为直接且单独原因造成本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(简称《给付表》)中所列残疾之一的,本公司按保险单所载的意外伤害保险金额乘以《给付表》中对应的给付比例,给付意外残疾保险金。如自意外伤害事故发生之日起的一百八十日治疗仍未结束,按意外伤害事故发生之日起第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付意外残疾保险金。
若被保险人因同一意外伤害事故或分娩意外事故造成《给付表》中一项以上身体残疾时,本公司给付各项残疾保险金之和。
若同一意外伤害事故或分娩意外事故致不同残疾项目属于同一肢时,本公司仅给付其中一项残疾保险金;如残疾项目所对应的给付比例不同时,仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。
若不同意外伤害事故或分娩意外事故发生在同一肢且残疾项目所对应的给付比例不同,则以较严重项目的残疾保险金给付为准,即:若后次意外伤害事故所致残疾项目所属残疾程度较高,则需扣除已给付的残疾保险金;若前次意外伤害事故所致残疾项目所属残疾程度较高,则本公司不再给付后次的残疾保险金。
(四)胎儿(婴儿)身故保险金给付
1、连带被保险人因被保险人遭受意外伤害事故、分娩意外事故而致身故;
2、被保险人分娩结束之日起七日内,连带被保险人因意外伤害事故而致身故;
3、被保险人分娩结束之日起七日内,连带被保险人因先天性疾病或遗传性疾病而致身故。
发生以上三种情形之一时,本公司按保险单载明的连带被保险人的保险金额给付胎儿(婴儿)身故保险金,该连带被保险人的保险责任终止。
第三条 责任免除
对下列期间发生的或下列原因导致的本合同的被保险人身故、残疾或者连带被保险人身故的,本公司不承担保险金给付责任:
(一)投保人、受益人、被保险人的任何故意行为;
(二)因被保险人的挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
(三)被保险人因从事非法、犯罪的活动或因拒捕而导致的伤害或依法被拘禁或服刑期间;
(四)被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响而导致身故或者流产、引产;
(五)被保险人及其家属不遵医嘱,拒绝配合治疗或延误治疗;
(六)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具;
(七)被保险人药物过敏、食物中毒、整容手术或其他医疗导致的伤害;
(八)被保险人因精神类疾病发作而导致的伤害;
(九)被保险人因患有先天性疾病、遗传性疾病而导致身故;
(十)非因意外伤害造成的死胎;
(十一)被保险人患有性传播疾病、感染艾滋病病毒或患艾滋病期间;
(十二)战争、军事行动、暴乱、恐怖活动或武装叛乱;
(十三)原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射;
(十四)其他不属于保险责任的原因。
第四条 保险期间
除另有约定外,本合同的保险期间自被保险人办理完毕分娩入院手续时起,至被保险人该次分娩结束后办理出院手续完毕时止,最长不超过30天。被保险人因患其他疾病,由产科转入其他病科治疗的,视同出院处理。
第五条 保险金额及保险费
(一)保险金额由投保人与本公司双方约定,并在保险单中载明。保险金额一经确定,中途不得变更。
(二)连带被保险人的保险金额为被保险人的意外伤害保险金额的10%。如果连带被保险人数超过一人,每位连带被保险人的保险金额=被保险人保险金额的10%÷连带被保险人人数。
(三)保险费由投保人在订立本保险合同时一次交清,投保人未交付保险费的,本公司不承担保险金给付责任。
第六条 保险金的申请与给付
(一)被保险人或连带被保险人身故,由身故保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金:
1、保险单正本或其它保险凭证;
2、受益人户籍证明及身份证明;
3、就诊的医院出具的事故证明;
4、公安部门或卫生行政部门批准的二级以上医院或本公司认可的医院出具的被保险人或连带被保险人死亡证明;
5、被保险人户籍注销证明;
6、其他与确认意外伤害事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。
(二)被保险人残疾的,由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金:
1、保险单正本或其它保险凭证;
2、被保险人户籍证明及身份证明;
3、就诊的医院出具的事故证明;
4、由本公司指定或认可鉴定机构出具的被保险人残疾或烧伤程度鉴定书;
5、其他与确认意外伤害事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。
(三)如被保险人委托他人办理给付申请,受托人应提供授权委托书及本人身份证件。
(四)本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述证明、资料后,如无特别约定,在经本公司审核通过后的10日内履行给付保险金责任。对不属于保险责任的,向申请人发出拒绝给付保险金通知书。
(五)被保险人或受益人对本公司请求给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。
第二部分基本条款
第七条 保险合同的构成
本合同由保险单及所附条款、投保单、合法有效的声明、批注、附贴批单及其他有关书面文件构成。
第八条 如实告知
本合同订立时,本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容,特别是责任免除条款;本合同订立和续保时,本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问,投保人应当如实告知。
投保人故意不履行如实告知义务,本公司有权解除本合同,对于合同解除前发生的保险事故,不承担保险金给付责任,并且不退还保险费。
投保人因过失未履行如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的,本公司有权解除本合同;对保险事故的发生有严重影响的,本公司对于合同解除前发生的保险事故,不承担保险金给付责任。本公司解除合同的,向投保人退还未满期净保险费。
第九条 受益人的指定和变更
(一)被保险人或投保人在订立本合同时,可指定一人或数人为身故保险金的受益人,受益人为数人时,应确定受益分配方式。
(二)被保险人或投保人可以变更受益人,但需书面通知本公司,由本公司在保险单上批注。投保人在指定和变更受益人时,须经被保险人书面同意,被保险人不具备民事行为能力的,须经与其共同生活的监护人书面同意。
(三)残疾保险金受益人为被保险人本人。
(四)被保险人与受益人在同一意外伤害事故中身故,无法确定两者身故先后顺序的,推定受益人先于被保险人身故。
第十条 保险事故通知
投保人、被保险人或受益人应自其知道意外伤害事故发生之日起五日内以书面或电话方式通知本公司,否则投保人或受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用,但因不可抗力导致的迟延除外。
如因投保人、被保险人或受益人延迟通知导致证据丧失或者事故性质、原因无法认定的,本公司有权拒绝给付保险金。
第十一条 合同内容变更
在本合同保险期间内,经投保人和本公司协商同意,可以变更本合同的有关内容。变更时应由本公司在保险单上批注或者附贴批单,或订立书面协议,变更的内容和形式不能违反有关法律、法规和部门规章制度。合同的变更部分自本公司在保险单上批注、附贴批单或者订立书面协议后生效。
第十二条 投保人解除合同的处理
本合同成立后,投保人可以书面申请要求解除本合同。
(一)投保人要求解除本合同时,应提供下列证明和材料:
1、保险单正本;
2、解除合同申请书;
3、投保人身份证明。
(二)投保人要求解除本合同的,自本公司接到解除合同申请书之日起,保险责任终止,并于接到上述证明和资料之日起三十日内退还未满期净保险费。
第十三条 争议处理
合同争议解决方式由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种:
(一)因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,提交 仲裁委员会仲裁;
(二)因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,依法向人民法院起诉。
第三部分名词释义
第十四条 名词释义
(一)不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
(二)意外伤害事故:指被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的并使被保险人(或连带被保险人)身体受到伤害的客观事件。
(三)分娩意外事故:本合同特指被保险人在二级以上(含二级)医院分娩过程中,医疗机构及其医务人员遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,由于被保险人的异常情况或者体质特殊而发生的客观事件。
(四)艾滋病病毒:指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合症,英文所写为AIDS。
在人类血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体程阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显的临床症状或体征的,为患艾滋病。
(五)未满期净保险费=保险费×(1-保险已经过天数 / 保险期间天数)×(1-25%)。经过天数不足一天的按一天计算。
(六)并发症:指在某种原发疾病或情况发展进程中发生的、由于原发疾病或情况、或其他独立原因所导致的继发疾病或情况。
(七)二级以上(含二级)医院:指按照国家卫生部《医院分级管理办法(试行草案)》由相应医院评审委员会评审并由省、自治区、直辖市卫生厅(局)审批以上卫生行政部门审定批准的医院等级。其中二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。
(八)先天性疾病:指一出生时就具有的疾病(症状或体征)。这些疾病是指因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用,使胎儿局部体细胞发育异常,导致婴儿出生时有关器官、系统在结构或功能上呈现异常。
(九)遗传性疾病:指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代至后代的垂直传递的特征。
(十)性传播疾病:发生在生殖器官的内源性或外源性通过性行为或非性行为传播的传播性疾病。
(十一)周岁:以有效身份证件上记载的年龄为准(不足一年的不计)。
附件一:
阳光财产保险股份有限公司
残疾程度与给付比例表
注:(1)失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者,最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02,或视野半径小于5度,并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
等级
项目
残 疾 程 度
给付比例
第一级
一
双目永久完全失明的(注1)
100%
二
两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的
三
一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的
四
一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的
五
一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的
六
四肢关节机能永久完全丧失的(注2)
七
咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的(注3)
八
中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助的(注4)
第二级
九
两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的(注5)
75%
十
十手指缺失的(注6)
第三级
十一
一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
50%
十二
一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
十三
双耳听觉机能永久完全丧失的(注7)
十四
十手指机能永久完全丧失的(注8)
十五
十足趾缺失的(注9)
第四级
十六
一目永久完全失明的
30%
十七
一上肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的
十八
一下肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的
十九
一手含拇指及食指,有四手指以上缺失的
二十
一下肢永久缩短5公分以上的
二一
语言机能永久完全丧失的(注10)
二二
十足趾机能永久完全丧失的
第五级
二三
一上肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的
20%
二四
一下肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的
二五
两手拇指缺失的
二六
一足五趾缺失的
二七
两眼眼睑显著缺失的(注11)
二八
一耳听觉机能永久完全丧失的
二九
鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的(注12)
第六级
三十
一手拇指及食指缺失,或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的
15%
三一
一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的
三二
一足五趾机能永久完全丧失的
第七级
三三
一手拇指或食指缺失,或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的
10%
三四
一手拇指及食指机能永久完全丧失的
(2)关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
(3)咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
(4)为维持生命必要之日常生活活动,全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己为之,需要他人帮助。
(5)上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节;下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。
(6)手指缺失系指近位指节间关节(拇指则为指阶间关节)以上完全切断。
(7)听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝,语言频率为500、1000、2000赫兹。
(8)手指机能的丧失系指远位指节间关节切断,或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。
(9)足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。
(10)语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的五官科(耳、鼻、喉)医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。
(11)两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
(12)鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞,鼻呼吸困难,不能矫治或两侧嗅觉丧失。
上述所谓永久完全系指自事故发生之日起经过180日后,机能仍然完全丧失,但眼球摘除等明显无法复原之情况,不在此限。
一、风险系数:
1、身体健康的被保险人风险系数为1
2、心脏病、高血压病或者有早产、流产、过期产史的被保险人,风险系数为1.5
二、保险费=被保险人保险金额×(1+10%)×保险费率×风险系数。
浮动范围:
依据实际状况,可按附件二所列保险费率标准上下浮动30%。