中国人寿-国寿大额疾病医疗保险条款（2006修订）

国寿大额疾病医疗保险条款

第一条  保险合同的构成

    国寿大额疾病医疗保险合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、批注、附贴批单、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、其他书面协议构成。

第二条  投保范围

凡本地城乡居民，三资企业、民办高科技企业的职工或者个体工商户，年龄在16至60周岁，经本公司指定的医疗机构体检，证明其身体健康并详实填写《健康告知书》后，均可作为被保险人参加本保险。

第三条  保险责任

    在本合同有效期间内，本公司依下列约定给付医疗保险金：

    一、被保险人自本合同生效之日起90日后，在保险单签发地因疾病到二级以上（含二级）医院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的药品费、输血费、输氧费、处置费、手术费，本公司扣除人民币1,000元免赔额(5人以上集体投保，扣除人民币500元免赔额)后，在保险金额范围内，按附表1或者附表2的规定分级累进、比例给付医疗保险金；住院床位费每日给付人民币10元，最多给付以40日为限；检查费以人民币300元为限，超过人民币500元的单项检查费，必须事先征得本公司同意。及时续保者不受本款90日规定的限制。

二、对每一被保险人，每一保险年度仅扣除一次免赔额。

    三、本公司所负给付保险金的责任以保险金额为限，对被保险人1次或者累计给付的保险金达到其保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止。

第四条  责任免除

    因下列情形之一，造成被保险人支出医疗费用的，本公司不负给付医疗保险金责任：

    一、被保险人因整容手术或者其他内、外科手术导致医疗事故；

    二、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

三、被保险人首次参加本保险或者非及时续保，自本合同生效之日起90日内患疾病；

四、被保险人健康体检、疗养、康复治疗、流产、分娩；

五、美容、矫形术及角膜屈光成型术；

六、投保前已患的各种疾病，先天性、遗传性疾病；

七、使用各种蛋白制剂、含α-2b成分药品、转移因子、升白能；

八、保险单签发地以外医院诊疗；

    九、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；

    十、核爆炸、核辐射或者核污染；

    十一、当地社会医疗保险主管部门规定不可报销的费用。

第五条  保险期间

    本合同的保险期间为1年，自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时起至期满日的24时止。中途不办理退保，期满续保须另办手续。

第六条  保险金额和保险费

    一、保险金额由本合同双方约定，最低为人民币20,000元，最高为人民币100,000元。

二、保险费收费标准见附表3，保险费由投保人在订立本合同时一次交清。

三、续保时，本公司有权调整保险费率。

第七条  如实告知

    订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。

投保人故意未履行如实告知义务，本公司有权解除本合同，并对于本合同解除前发生的保险事故，不负给付医疗保险金的责任，不退还保险费。

    投保人因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同；对保险事故的发生有严重影响的，本合同解除前发生的保险事故，本公司不负给付医疗保险金的责任，但退还未满期保险费。

第八条  受益人

    除另有指定外，本合同医疗保险金的受益人为被保险人本人。

第九条  保险事故的通知

    投保人或者被保险人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起10日内通知本公司，否则投保人或者被保险人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。

第十条  保险金的申请

    一、被保险人支出医疗费用的，由被保险人作为申请人，填写医疗保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付医疗保险金：

    1．保险单；

    2．被保险人的户籍证明或者身份证明；

    3．保险费缴费凭证；

    4．由二级以上（含二级）医院出具的医疗费用收据、诊断证明、病历及原始单据；

    5．本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明、资料。

    二、本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付医疗保险金数额的协议后10日内，履行给付医疗保险金的义务；对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

    三、本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料之日起60日内，对属于保险责任而给付医疗保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付；本公司最终确定给付医疗保险金的数额后，给付相应的差额。

    四、被保险人对本公司请求给付医疗保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭。

第十一条  争议处理

本合同争议的解决方式，由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种：

一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交×××仲裁委员会仲裁；

二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院提起诉讼。

第十二条  释义

    本公司指定的医疗机构：是指本公司有关保险单（凭证）、批单或批注中列明的医疗卫生机构。

不可抗力：是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

    续保：是指投保人在保险期间届满的十日前，以相同的被保险人提出继续投保一年的书面申请，经本公司审核同意，并由投保人于保险期间届满前交付本公司规定的保险费后，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。

    未满期保险费（1年期）：是指保险费×（1－经过月数÷12）， 不足月的日数按经过1个月计算。

附表1:

5人以上集体投保分档累进、比例给付医疗保险金表

附表2:

个人投保分档累进、比例给付医疗保险金表

附表3:

保险费收费标准

                                          每万元人民币保险金额

   中国人寿保险股份有限公司各省、自治区、直辖市分公司，计划单列市分公司，副省级城市分公司可依附表3所列保险费收费标准在30％的范围内上下浮动。调整幅度超过30％的，须报总公司备案。