本保险合同(以下简称“本合同”)由保险单或其它保险凭证及所附条款、投保单及被保险人名册等与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其它书面协议构成。
第二条 投保范围
一、被保险人条件:
凡投保时年龄在五十周岁至七十五周岁的中国公民,均可作为本保险的被保险人。如被保险人是在七十五周岁前投保的,续保年龄可延续至八十五周岁。
二、投保人条件:
凡年满十八周岁,具有完全民事行为能力且对被保险人具有保险利益的人,均可作为本保险的投保人。
第三条 保险责任
在本合同有效期内,本公司对被保险人承担下列保险责任:
意外骨折保险金
被保险人于本合同有效期内遭受意外事故,经医院 x射线证明符合本合同定义的骨折的,本公司按照《人身保险骨折程度与保险金给付比例表》(以下简称“给付表”)向被保险人给付骨折保险金,其金额按该表所列的给付比例乘以保险单载明的意外骨折保险金额计算。同一骨的骨折给付终身以一次为限。
被保险人因意外事故导致《给付表》中所列不同骨的骨折时,本公司将按实际骨折等级给付各骨的骨折保险金之和,但给付金额的总数以保险单载明的骨折保险金额为限。
若同一意外事故导致肢体断离或同一骨的骨折,不论该肢体或该骨发生一处或多处骨折,仅给付一项较严重项目的骨折保险金。
对于被保险人于本合同生效前同一骨已存在的或发生过的骨折,本公司将不给付骨折保险金。
累计赔偿金额以保险金额为限。
第四条 责任免除
因下列情形之一导致被保险人骨折的,本公司不承担意外骨折保险金给付责任:
一、投保人、受益人对被保险人的故意行为;
二、被保险人故意犯罪、拒捕、醉酒、斗殴;
三、被保险人服用、吸食或注射毒品;
四、被保险人自杀或故意自伤;
五、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证件驾驶或驾驶无有效行驶证件的机动交通工具;
六、被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒;
七、战争、军事行动、暴乱、武装叛乱;
八、核爆炸、核辐射或核污染;
九、被保险人因精神错乱、精神失常、酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外;
十、被保险人因疾病整容、其他内外科治疗或手术导致的伤害;
十一、被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
十二、被保险人进行潜水、滑水、滑雪、滑冰、滑翔伞、跳伞、攀岩运动、蹦极、探险活动、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。
第五条 保险期间
本合同的保险期间为一年。
本公司所承担的保险责任自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时开始,至本合同约定终止日二十四时止。
第六条 保险金额和保险费
本合同的保险金额和保险费由投保人和本公司约定并于本合同中载明。投保人须在投保时一次性交清保险费。
第七条 如实告知
订立本合同时,本公司应向投保人说明本合同的条款内容,特别是责任免除条款,并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问,投保人、被保险人应当如实告知。
投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的,本公司有权解除本合同或取消该被保险人资格;对于解除本合同或取消该被保险人资格前发生的保险事故,本公司不负给付保险金的责任,并不退还保险单的未满期净保费。
投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,本公司有权解除本合同或取消该被保险人资格;对保险事故的发生有严重影响的,对于解除本合同或取消该被保险人资格前发生的保险事故,本公司不负给付保险金的责任,但对投保人退还该被保险人的未满期保险费。
第八条 受益人指定和变更
“阳光关爱老年人骨折保险”的受益人为被保险人本人,被保险人或投保人可指定或变更受益人,投保人指定或变更受益人时需经被保人同意。
第九条 保险事故通知
投保人或被保险人应于知道或应当知道保险事故发生之日起五日内通知本公司。否则,投保人或被保险人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。
意外骨折保险金
被保险人申请领取骨折保险金,须填写保险金给付申请书,并凭下列证明材料向本公司申请理赔:
1、保险金给付申请书;
2、保险凭证及交费凭证;
3、被保险人的身份证明;
4、本公司指定或认可的医疗机构出具的诊断证明;
5、相关机构出具的意外事故证明;
6、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因有关的证明文件和资料;
7、政府职能部门法医出具的残疾鉴定书;
8、本公司核准理赔所需的其他材料。
本公司收到申请人的保险金给付申请书及本条所列的证明材料后,对确属保险责任范围的,在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内,履行给付保险金责任;对不属于保险责任范围的,向申请人发出拒绝给付保险金通知书。
本公司自收到申请人的保险金给付申请书及本条所列的证明材料之日起六十日内,对属于保险责任而给付保险金的数额暂不能确定的,将根据已有的证明材料可以确定的最低数额先给予支付,本公司最终确定给付保险金数额后,给付相应的差额。
第十一条 地址变更
投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知本公司,投保人未以书面形式通知的,本公司将按本合同注明最后住所或通讯地址发送有关通知。
第十二条 合同内容变更
在本合同有效期内,经投保人和本公司协商,可以变更本合同的有关内容。变更本合同的,应当由本公司在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单,或者由投保人和本公司订立变更的书面协议。
第十三条 解除合同处理
在本合同有效期内,如未发生索赔的,投保人可以书面通知要求解除本合同。
1.保险单或其它保险凭证;
2.解除合同申请书;
3.投保人身份证明。
(二)投保人要求解除合同的,本合同自本公司接到解除合同申请书之日起,保险责任终止。本公司于收到上述证明和资料之日起三十日内对投保人退还未满期净保险费。
第十四条 争议处理
因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,当事人可以提交保险单签发地的仲裁委员会仲裁,也可依法向人民法院起诉。
第十五条 释义
【本公司】指阳光财产保险股份有限公司。
【医院】 指本公司指定医院或中华人民共和国境内合法经营的区(县)级以上公立医院,但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。
【意外事故】 指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
【意外伤害】指因遭受意外事故并以此为直接且单独原因导致的身体伤害(骨折)。
【艾滋病】指后天性免疫力缺乏综合症。
【艾滋病病毒】指后天性免疫力缺乏综合症病毒。
后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准,如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体,则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。
【骨折】指由于意外事故单独且直接导致骨的完整性及连续性的破坏且相应骨的完全断裂,包括发生于椎体的压缩性骨折,不包括骨的不完全断裂(如骨裂)。
未满期保险费=保险费×[1-(保单已经过天数/保险期间天数)]。经过天数不足一天的按一天计算。
未满期净保险费=保险费×(1-保险经过天数 / 保险期间的天数)×(1-25%)。经过天数不足一天的按一天计算。
附件一:
《人身保险骨折程度与保险金给付比例表》
给付项目 | 给付比例 | |
开放性骨折(注1) | 非开放性骨折 | |
骨盆(注2)、髋骨、股骨骨折 | 50% | 35% |
踝骨、胫骨、腓骨、膝盖骨、跟骨 | 30% | 25% |
肱骨、桡骨(不包括桡骨远端骨折)、尺骨、腕骨(注3)、椎骨(注4)(包括颈椎、胸椎、腰椎骨折,但不包括骶骨和尾骨骨折)、颅骨(注5) 、锁骨骨折。 | 20% | 15% |
肋骨(注6)、颧骨、尾骨、上颌骨、下颌骨、鼻骨、趾骨(注7)、指骨(注8)、肩胛骨、胸骨、掌骨(注9)、跖骨(注10)、跗骨(注11)、桡骨远端骨折 | 15% | 10% |
注2:骨盆作为同一块骨处理,包括耻骨、髂骨、坐骨、骶骨,不包括尾骨。
注3:所有同侧腕骨作为同一块骨处理。
注4:所有椎骨作为同一块骨处理,包括椎体、棘突、横突和椎弓根。
注5:颅骨作为同一块骨处理。
注6:所有肋骨作为同一块骨处理。
注7:所有同侧趾骨作为同一块骨处理。
注8:所有同侧指骨作为同一块骨处理。
注9:所有同侧掌骨作为同一块骨处理。
注10:所有同侧跖骨作为同一块骨处理。
注11:所有同侧跗骨作为同一块骨处理。
附件二:
每份保险费100元,骨折医疗保险金额10,000元。